Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Permintaan Ambulance RSBM

    Diunggah oleh

    Chris wonte
    12 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Formulir Permintaan Ambulance RSBM.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    Formulir Permintaan Ambulance RSBM

    Diunggah oleh

    Chris wonte

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERMINTAAN AMBULANCE

    RS BUDI MULIA
    RUMAH SAKIT BUDI MULIA BITUNG

    Nama Pasien: ........................................................... Nomor RM

    Tgl. Lahir : Umur : Tahun Bulan


    Diagnosa : ...........................................................................................

    Keadaan Umum Pasien : BAIK SEDANG LEMAH JELEK


    Kesadaran : ........................................ GCS : E : ..... M : ..... V : .....
    Skor : .............
    Tanda Vital : Tekanan Darah :......... / ........ mmHg Nadi : ........... x/menit
    Respirasi : ........... x/menit Saturasi O2 : ......... % SB : ......... ⁰ C
    Asal Ruangan :.........................................................................................

    Tujuan Rujukan : ....................................................................................

    Kabupaten / Kota : .............................................................

    Tanggal Keberangkatan: Jam Keberangkatan : WITA


    Alat yang harus dipersiapkan di ambulance selama transportasi :
    Obat-obatan yang mungkin diperlukan :
    Oksigen Portable .............................................................
    ........................................................... .............................................................
    .......................................................... ............................................................
    Perawat Ruangan Perawat IGD Driver Ambulance

    Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

    Anda mungkin juga menyukai