FORMULIR PERMINTAAN

PELAYANAN ROHANI
RUMAH SAKIT
SENTRAL MEDIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ................................, hubungan dengan

pasien sebagai Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga* dari :

Nama Pasien : Agama :

Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : P / L*
No. RM : Ruangan/Kamar :
Asal Rohaniawan : Internal (dari RS) / Eksternal (pilihan keluarga)*

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan bimbingan kerohanian

sesuai dengan agama/ kepercayaan pasien. Terimakasih

Karawang,..............................
Pemohon, Mengetahui,

(----------------------------------) (----------------------------------)
Nama Jelas Perawat / Bidan
*coret yg tidak perlu

BUKTI PELAKSANAAN
PELAYANAN ROHANI
RUMAH SAKIT
SENTRAL MEDIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ................................, rohaniawan agama

Islam / Kristen Katolik / Kristen Protestan/ Budha*
Dengan ini menyatakan telah memberikan pelayanan kerohanian kepada:

Nama Pasien : Agama :

Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : P / L*
No. RM : Ruangan/Kamar :

Pada Hari/Tgl/Jam : Tanggal : Jam:

Karawang,..............................
Rohaniawan, Mengetahui,

(----------------------------------) (----------------------------------)
Nama Jelas Perawat / Bidan
*coret yg tidak perlu