FORMULIR PERMINTAAN

PRIVASI
RUMAH SAKIT
SENTRAL MEDIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ........................................, hubungan

dengan pasien sebagai Diri Sendiri/ Suami / Istri / Orang Tua / Anak / Saudara /
Pengampu Yang Sah * dari pasien :

Nama : …………………………… No. RM : …………………

Umur : …………………………… Jenis Kelamin : P / L*
Ruangan/Kamar : ……………………………

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk permintaan privasi sebagai berikut :
1. Tidak mau dikunjungi siapapun.
2. Dikunjungi terbatas ,hanya oleh nama tersebut dibawah ini :
a. ……………………………………… c. ………………………………………
b. ……………………………………… d. ………………………………………
3. Tidak mau diketahui siapapun kalau sedang dirawat inap.

Karawang,..............................
Pemohon, Mengetahui,

(----------------------------------) (----------------------------------)
Nama Jelas Perawat / Bidan
*coret yg tidak perlu