Format Pengkajian KK NHM 2017
Format Pengkajian KK NHM 2017
IU
D
Pil
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :
Hub
Status Pendapatan Pengeluaran
JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan ( per KK) (per KK) Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
Inisial Anggota NO Kawin
No KK KK
Keluarga
Non Wira Nel 1-
Kr Kh Lai Jaw Md Lain SM SM PNS/TNI/ Peg. Pet Brh Tdk Lai < 1 3 jt < 1 1 - 3 jt Stro DH Diar Gata Ggn Lai
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I H B TS TK SD PT Form swas aya <3 ISPA TBC HT Jtg Gnjl DM
s c n2 a r 2 P A Polri Swst ani Tani Bkj. n2 jt > jt <3 jt > k F e l Jiwa n2
al ta n jt
Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain
................................................. ....................................................