PENGERTIAN : Triase adalah sistem seleksi pasien yang datang berobat ke IGD dalam

keadaan sehari – hari atau dalam keadaan bencana.

TUJUAN : Menyeleksi dan melayani pasien berdasarkan kegawatan dan kedaruratannya,

bukan berdasarkan urutan kedatangan pasien.
KEBIJAKAN :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Kebijakan RS tentang Pelayanan Gawat Darurat.

PROSEDUR :
1. Pasien datang diseleksi / ditriase berdasarkan kegawatdaruratannya, dengan kategori :
 Pasien gawat darurat.
 Pasien gawat tidak darurat.
 Pasien tidak gawat darurat.
 Pasien tidak gawat tidak darurat.
 Kecelakaan.
2. Setelah diseleksi pasien :
 Gawat darurat
 Mengalami gagal jantung paru disalurkan ke ruang resusitasi.
 Tidak mengalami gagal jantung paru disalurkan ke tempat periksa / tempat tindakan bedah.
 Gawat tidak darurat dan darurat tidak gawat
 Kasus bedah ke tempat periksa / observasi.
 Bukan kasus bedah ke tempat periksa / observasi.
 Bukan kasus bedah ke tempat periksa / observasi.
 Tidak gawat tidak darurat
 Pada jam kerja disalurkan ke poliklinik.
 Diluar jam kerja dilayani seperlunya setelah kasus – kasus gawat darurat terlayani.
 Kecelakaan disalurkan ke tempat tindakan bedah.
 Pasien datang dalam keadaan meninggal (DOA) disalurkan ke kamar jenazah.

UNIT TERKAIT
1. Instalasi Gawat Darurat.
2. Instalasi Rawat Jalan.

PANDUAN TRIASE
TRIASE GAWAT DARURAT LENGKAP PPGD
Triase gawat darurat - Pernahkah anda sakit dan harus masuk ruang IGD (Instalasi gawat
darurat), dan kemudian anda tidak langsung mendapatkan penanganan? atau pernahkah anda
merasa kenapa orang lain yang dilayani duluan?. nah jika pernah Kemungkinan salah satu
alasan anda tidak langsung mendapatkan perawatan kesehatan karena mungkin ada pasien
lain yang mengalami penyakit yang lebih serius dan membutuhkan pertolongan segera selain
anda.

Ini merupakan salah satu prinsip Triase dan salah satu metode perawatan gawat
darurat (PPGD) yang mana mereka mendahulukan pelayanan untuk pasien yang terancam
jiwa atau beresiko kecacatan. Mari kita pelajari pembahasan ID Medis - Website
kesehatan selengkapnya tentang apa itu triase dibawah ini:

Triase gawat darurat, triase PPGD

Pengertian dan definisi Triase

Triase Adalah Proses khusus Memilah dan memilih pasien berdasarkan beratnya penyakit
menentukan prioritas perawatan gawat medik serta prioritas transportasi. artinya memilih
berdasarkan prioritas dan penyebab ancaman hidup.

Triase/Triage merupakan suatu sistem yang digunakan dalam mengidentifikasi korban

dengan cedera yang mengancam jiwa untuk kemudian diberikan prioritas untuk dirawat atau
dievakuasi ke fasilitas kesehatan.

Tujuan Triase perawatan gawat darurat

1. Identifikasi cepat korban yang memerlukan stabilisasi segera, Ini lebih ke perawatan yang
dilakukan di lapangan.

2. Identifikasi korban yang hanya dapat diselamatkan dengan pembedahan

3. Untuk mengurangi jatuhnya korban jiwa dan kecacatan. Inilah tiga alasan dan tujuan
dilakukannya triase gawat darurat PPGD

Prinsip-prinsip Triase dan Tata cara melakukan Triase

Triase dilakukan berdasarkan observasi Terhadap 3 hal, yaitu :

1. Pernafasan ( respiratory)
2. Sirkulasi (perfusion)
3. Status Mental (Mental State)

Dalam pelaksanaannya biasanya dilakukan Tag label Triase (Label Berwarna)yang dipakai
oleh petugas triase untuk mengidentifikasi dan mencatat kondisi untuk tindakan medis
terhadap korban.

Pengelompokan Triase berdasarkan Tag label

1. Prioritas Nol (Hitam)

Pasien meninggal atau cedera Parah yang jelas tidak mungkin untuk
diselamatkan. pengelompokan label Triase

2. Prioritas Pertama (Merah)

Penderita Cedera berat dan memerlukan penilaian cepat dan tindakan medik atau transport
segera untuk menyelamatkan hidupnya. Misalnya penderita gagal nafas, henti jantung, Luka
bakar berat, pendarahan parah dan cedera kepala berat.

3. Prioritas kedua (kuning)

Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera dan tingkat yang kurang berat dan
dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat. misalnya cedera
abdomen tanpa shok, Luka bakar ringan, Fraktur atau patah tulang tanpa Shok dan jenis-jenis
penyakit lain.

4. Prioritas Ketiga (Hijau)

Pasien dengan cedera minor dan tingkat penyakit yang tidak membutuhkan pertolongan
segera serta tidak mengancam nyawa dan tidak menimbulkan kecacatan. Nah mungkin anda
masuk dalam kategori yang ini, jadi Jangan marah-marah dan jangan heran kenapa anda
tidak langsung mendapatkan perawatan di Ruang UGD sementara mereka harus menolong
pasien lain yang lebih parah.

Lihat juga artikel sebelumnya Kenali tanda dan gejala keracunan makanan.

Klasifikasi Triase

Triase di tempat

Dilakukan Di tempat korban di temukan atau pada tempat penampungan, triase ini dilakukan
oleh tim pertolongan pertama sebelum korban dirujuk ke tempat pelayanan medik lanjutan.

Triase Medic
Dilakukan pada saat Korban memasuki Pos pelayanan medik lanjutan yang bertujuan Untuk
menentukan tingkat perawatan dan tindakan pertolongan yang di butuhkan oleh korban. atau
triase ini sering disebut dengan Triase Unit gawat darurat

Triase Evakuasi

Triase ini ditunjukkan pada korban yang dapat dipindahkan pada rumah sakit yang telah siap
menerima korban. seperti Bencana massal contohnya Saat Tsunami, Gempa bumi, atau
bencana besar lain. Next artikel Bantuan Hidup Dasar

PENGERTIAN Proses triase pasien adalah suatu proses seleksi pasien di instalasi gawat darurat
agartindakan berikutnya atau tindakan selanjutnya sesuai dengan kondisi pasien.

TUJUAN Sebagai acuan untuk melakukan seleksi pasien IGD

KEBIJAKAN Triase dilaksanakan petama kali di IGD untuk dilakukan tindakan berikutnya sesuai kondisi
pasien sebagai upaya mengutamakan keselamatan pasien sesuai ketentuan triase berdasar keputusan kepala
Rumah Sakit Anda nomor : ..../.../....RS Anda/ ...
tentang Kebijakan Akses Kepelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan di RS Anda.

PROSEDUR
1. Pasien datang, di bawa oleh petugas ke ruang triase.
2. Lakukan seleksi pasien secara cepat dan tepat oleh dokter / perawat, kemudian pasien di beri label
warna yang sesuai dengan level kegawat daruratannya.
3. Tempatkan pasien diruang sesuai dengan kasus untuk mendapatkan tindakan pemeriksaan dan
pengobatan selanjutnya:
a. Luka-luka diruang tindakan bedah
b. Tindakan resusitasi diruang resusitasi
c. Non bedah diruang tindakan non bedah
d. Lakukan klasifikasi pasien pada ruang triase
• Triase kondisi biasa
Pasien yang datang ke IGD di klasifikasikan berdasarkan 4 kategori ( menurut RSCM ) yaitui :
1) Kategori Resusitasi warna MERAH
Pemeiksaan pada kategori ini antara lain :
 Ada sumbatan jalan nafas
 Terjadi henti nafas, frekuensi nafas <10x font="" menit="" sianosis="">
 GCS <9 font="">
 Kejang
2) Kategori emergent warna ORANGE
Pemeriksaan pada ketegori ini antara lain:
 Jalan nafas bebas ( tidak ada sumbatan) atau ada ancaman sumabatan
 Frekuensi nafas >32x/menit, suara pernafasan mengi
 Nadi teraba lemah, frekuensi nadi <50x atau="" menit="">150x/menit, pucat, akral dingin, dan CRT <2
detik.="" font="">
 GCS 9-12
 Gelisah
 Nyeri dada
3) Kategori urgent warna KUNING
Pemeriksaan pada kategori ini antara lain:
 Jalan nafas bebas ( tidak ada sumbatan )
 Frekuensi nafas >24-32x/menit. Suara pernafasan mengi.
 Frekuensi nadi 120-150x/menit, TD sistole >160MmHg, Td diastole >100MmHg.
 GCS <12 font="">
 Apatis
 Somnolent
4) Kategori non urgent warna HIJAU
Pemeriksaan pada kategori ini antara lain :
 Jalan nafas bebas
 Frekuensi nafas 20-24x/menit
 Frekuensi nadi 100-120x/menit, TD sistole ≥120-140MmHg, TD diastole ≥80-100MmHg
 GCS 15
Selain hal tersebut di atas dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, riwayat alergi baik makanan, obat-obatan dan
lain-lain. Untuk kriteria FALSE EMERGENCY pemeriksaan yang dilakukan antara lain:
1) Jalan nafas bebas ( tidak ada sumbatan )
2) Frekuensi nafas 16-20x/menit
3) Frekuensi nadi 80-100x/menit, TD sistole 120MmHg, TD diastole 80MmHg.
4) GCS 15
• Triase kejadian luar biasa (KLB) dan bencana
1) Prioritas I atau emergency – MERAH ( kasus berat )
Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan evaluasi segera, perdarahan berat, pasien dibawa
keruang operasi waktu tunggu 30 menit. Misalnya: asfiksia, cedera servikal, cedera pada maksila, trauma
kepala dengan koma dan proses syok yang cepat, fraktur terbuka, luka bakar >30%, syok tipe apapun.
2) Prioritas II atau urgen – KUNING ( kasus sedang )
Pasien dengan penyakit yang akut, mungkin membutuhkan brandkard, kursi roda atau jalan kaki waktu tunggu
30 menit area critical care. Misalnya: trauma thorax non asfiksia, fraktur tertutup pada tulang panjang, luka
bakar terbatas < 30%, cedera pada bagian atau jaringan lunak.
3) Prioritas III atau non urgent – HIJAU (kasus ringan)
Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal, luka lama, kondisi yang timbul
sudah lama
4) Prioritas 0 (nol) – HITAM (kasus meninggal)
Pasien dengan tidak ada respon pada semua rangsang dan tidak ada respirasi sepontan, tidak ada bukti
aktifitas jantung, tidak ada respon pupil terhadap cahaya.

UNIT TERKAIT
1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan
3. IGD
4. Pendaftaran dan informasi
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal lahir : Umur: ......................Tahun
......./......./.........

B. Primary Survey
Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert Verbal P1 P2 P3 Trauma Non Trauma

Pain Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Dx Medis :

Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital : Tensi : HR : x/ RR : Suhu : ...........C.

mmHg menit x/menit Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi 
Irama jantung : reguler ireguler
 dingin basah Pucat
Tindakan
Akral : HKM
Membran
BREATHING


Pergerakan dada : simetris asimetri,   
mukosa Sianosis Jaundice Normal 

Irama pernapasan : Reguler Ireguler  CRT : < 2 Dtk > 2Dtk
Suara napas tambahan : Turgor kulit : Baik sedang jelek
SPO2 ......
Edema :

Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............


Fraktur : Tidak ada ada total ...........
Lokasi


Paralisis : tidak ada ada 
Lokasi :
...............................................................

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak

Blood Gas Analisa K ultur Urin EKG
BUN Kreatinin F oto Thorak
Lain – lain ..................................................................

   
Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN   

E. Pemberian Terapi
Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Evaluasi
Waktu Tindakan keperawatan
Keperawatan (SOAP)
 Masalah Kolaboratif Bebaskan jalan napas (alat,
PK : Peningkatan TIK
posisi)
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis Berikan oksigen (Alat, aliran)
PK : Hipervolemia
PK : hipovolemia Posisikan pasien dengan
PK : Penurunan curah
.
jantung
PK : Pulmonary Pasang jalur intravena pada
edema
PK : Hipoksemia Berikan cairan (jenis/ jumlah)
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang Pasang monitor jantung
PK : ..........................
Observasi tanda – tanda vital

Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran
gas
Pola napas tidak
efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi
jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas
kulit
Retensi urin akut
 Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

Surabaya,
Perawat
.............................................

G. Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi
 Surabaya,
Perawat
.............................................
PETUNJUK PENGGUNAAN
FORMAT
A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien

dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan
nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang
tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir
pasien dengan format tanggal /
bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan
umur pasien berdasarkan
tanggal lahir.
B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu
kedatangan diisi sesuai jam
berapa pasien datang ke
instalasi gawat darurat, tempat
anda bertugas dengan format :
tanggal, bulan , tahun dan jam
2. Transportasi : isikan
transportasi apa yang
digunakan pasien saat datang
ke IGD seperti : berjalan kaki,
diantar, naik ambulans atau
kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan
bagaimana kondisi pasien saat
datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri
hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan
tindakan yang telah dilakukan
kepada pasien sebelum datang
ke IGD baik tindakan di fasilitas
kesehatan lain maupun di
rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat
kesadaran pasien secara cepat
dengan pengkajian AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam
keadaan sadar penuh,
orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam
penurunan kesadaran namun
hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya
berespon terhadap rangsangan
nyeri yang diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak
memberikan respon apapun
terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik
dengan suara keras sampai
pada rangsang nyeri . (INGAT
!!! dalam keadaan ini, pasien
dalam kondisi GAWAT
DARURAT)
6. Kategori triage : isikan
kategori triage, ada 2 jenis
pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :
P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :

7. Klasifikasi kasus : isikan

sesuai dengan diagnosa medis
kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera
medula spinalis, dll) atau
 trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)
8. Keluhan utama : Isikan
keluhan utama yang dirasakan
pasien sampai membuat
pasien meminta pertolongan
kesehatan di IGD yang meliputi
:
a. Tanda dan gejala : hal utama
yang dirasakan pasien misal :
nyeri dada, sakit kepala, sesak
napas
b. Onset : Isikan waktu awal
pertama kali kapan tanda dan
gejala mulai dirasakan pasien
seperti sejak pagi hari, sejak
malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian
tubuh mana , tanda dan gejala
di rasakan pasien. Misal nyeri
dirasakan di perut sebelah
kanan bawah, perasaan ampek
di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama
tanda dan gejala dirasakan
pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”,
“nyeri perut dirasakan setiap
waktu” dan lain lain
e. Karakteristik : Gambarkan
karakteristik keluhan tanda dan
gejala yang dirasakan pasien
seperti “ nyeri dirasakan seperti
terhimpit” , “nyeri dirasakan
seperti diremas, mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor
apa yang dirasa meringankan
keluhan tanda dan gejala yang
muncul misal “ nyeri dirasakan
mereda disaat pasien duduk
membungkuk”, “ sesak napas
dirasakan berkurang ketika
posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan
sebelum ke RS : isikan
tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan
keluhan yang dirasakan
sebelum datang ke rumah
sakit, misal “ kerokkan”, “
kompres hangat”, “ minum obat
yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor
awal yang mendasari
timbulnya keluhan yang
 dirasakan seperti “ makan
kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu :
isikan riwayat penyakit yang
pernah di derita pasien
sebelum dirawat atau masuk
ke IGD , Usahakan riwayat
penyakit ada kaitannya dengan
keadaan yang diderita saat ini
misal “ Diagnosa medis pasien
adalah CVA, maka kaji apakah
ada riwayat hipertensi? “
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat
alergi pasien terkait makanan,
obat- obatan dan lain – lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital
pasien sesuai dengan
pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan
darah, heart rate, respiratory
rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway
pasien saat datang apakah
obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila
obstruksi maka tuliskan
tindakan apa yang telah
dilakukan untuk membebaskan
jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian
breathing yang telah anda
dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara
napas tambahan seperti
ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian
kondisi sirkulasi pasien saat
datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak,
akral, warna kulit, capilarry refill
time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema),
perdarahan
15. Disability : isikan kondisi
disability pasien saat datang
meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan
pengkajian GCS.
C. Secondary
Survey

1. Pemeriksaan
head to toe : isikan
 pemeriksaan head to
toe yang terkait
sebagai secondary
survey yaitu pada

a. Kepala leher
b. Thoraks
c. Abdomen
d. Genitourinaria
2. Diagram
tubuh : Gambarkan
pada diagram tubuh
terkait laserasi, trauma
atau gangguan fungsi.

D. Pemeriksaan
Diagnostik

1. Pemeriksaan
diagnostik : beri tanda
cecklist pada jenis
pemeriksaan yang
dilakukan lalu tuliskan
hasilnya di kolom
sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak

lanjut terkait kondisi pasien
keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien
keluar dari rumah sakit
dan menjalani rawat
jalan

b. MRS : Pasien
masuk rumah sakit

c. PP : Pasien
memutuskan untuk
pulang paksa

d. DOA : Death
of Arrival (Pasien
meninggal saat
datang)

e. Operasi :
Pasien masuk ke OK
dan langsung
menjalani operasi

f. Pindah :
Pasien memutuskan
untuk pindah dan
dirawat di RS lain

E. Pemberian
 Terapi

Pemberian terapi diisikan di

dalam kolom berupa pukul
pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute
pemberian
F. Diagnosa
,Intervensi dan
Implementasi

Isikan (1) diagnosa

keperawatan pada pasien ,
diagnosa terlampir pada kolom
sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan
keperawatan (4) Evaluasi

RUMAH SAKIT UMUM SKRENING PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

ST RAFAEL CANCAR
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

SOP TANGGAL TERBIT DITETAPKAN OLEH DIREKTUR

( dr.Maria Naki )

PENGERTIAN Setiap pasien yang datang dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (jika diperlukan) sesuai dengan kebutuhan pasien.

TUJUAN 1. Pasien mendapat pelayanan medis sesuai kebutuhan

2. Rumah sakit memberikan pelayanan sebaik-baiknya sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki
3. Rumah Sakit tidak menelantarkan pasien

KEBIJAKAN Keputusan direktur rumah sakit

PROSEDUR 2. 1. Pasien dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan

sesuai dengan kondisi pasien oleh dokter IGD/POLIKLINIK
3. 2. Hasil diagnosa dari pemeriksaan dokter dijelaskan kepada pasien/keluarga
pasien
4. 3. Pasien mengisi general consent
5. 4. Pasien mendapat pelayanan medis sesuai dengan penyakitnya/diagnose
6. 1. Bagian administrasi pasien
7. 2. Poliklinik
8. 3.Instalasi rawat inap
9. 4. Instalasi gawat darurat
10.