DATA PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 1 INDRALAYA UTARA

Tanggal : / 0 6 / 2 0 1 9
Jurusan : ............................................

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin : 1) Laki - Laki 2) Perempaun

3 NISN : Asal Sekolah

4 Tempat, Tgl Lahir : , /

5 Agama :
6 Alamat jalan :
7 Dusun : RT
8 Kelurahan / Desa : Kode Pos
9 Kecamatan :
10 Kabupaten/Kota :
11 Provinsi : SUMATERA SELATAN
12 Alat Transportasi ke Sekolah : 01) Jalan kaki 02) Angkutan Umum 03) Mobil Pribadi 04) Sepeda Motor 05) Sepeda 99) Lainnya

13 Jenis Tinggal : 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 06) Lainnya

14 No Telepon : - No HP :
15 Email Pribadi :

16 Nomor Ujian Nasional :

17 Apakah Penerima KPS/KIP : 1) Ya 2) Tidak NO. KPS/KIP :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
1 Nama Ayah : Tahun Lahir

2 Pekerjaan :

3 Pendidikan : 1) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 03) SD 04) SMP/MTs 05) SMA/SMK/MA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1 10

4 Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih da

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

1 Nama Ibu : Tahun Lahir

2 Pekerjaan :

3 Pendidikan : 1) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 03) SD 04) SMP/MTs 05) SMA/SMK/MA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1 10

4 Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih da

DATA WALI
1 Nama Wali : Tahun Lahir

2 Pekerjaan :

3 Pendidikan : 1) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 03) SD 04) SMP/MTs 05) SMA/SMK/MA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1 10

4 Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih da

DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

1 Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg
2 Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 1) kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
3 Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 1) kurang dari 30 menit 2) 30 - 60 menit, jika lebih dari 60 menit sebutkan :

4 Jumlah Saudara Kandung :

CATATAN PRESTASI
 Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyele

Jenis : 1) Sains 2) Seni 3) Olah raga 9)Lain-lain Tingkat : 1) Sekolah 2) Kecamatan 3) Kab/kota 4) Provinsi 5) Nasional 6) Internasional
BEASISWA
Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai

.............................., ......
Orang tua/wal

Lampirkan: 1. Photo copy Ijazah dan SKHUN SMP/MTs

2. Photo copy Kartu Keluarga dan KPS, jika ada
( .....................................
ISI DENGAN HURUF BESAR (BALOK) Tanda Tangan & Nam
ESERTA DIDIK BARU
I 1 INDRALAYA UTARA

ESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

RW

an Umum 03) Mobil Pribadi 04) Sepeda Motor 05) Sepeda 99) Lainnya

*) Lampirkan fotocopy
H KANDUNG (WAJIB DI ISI)
Tahun Lahir

SD. 03) SD 04) SMP/MTs 05) SMA/SMK/MA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1 10) S2 11) S3

Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-

KANDUNG (WAJIB DI ISI)

Tahun Lahir

SD. 03) SD 04) SMP/MTs 05) SMA/SMK/MA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1 10) S2 11) S3

Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-

DATA WALI
Tahun Lahir

SD. 03) SD 04) SMP/MTs 05) SMA/SMK/MA 06) D1 07) D2 08) D3 09) S1 10) S2 11) S3

Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-

ERIODIK (WAJIB DI ISI)

Menit

TATAN PRESTASI
 Penyelenggara

) Kecamatan 3) Kab/kota 4) Provinsi 5) Nasional 6) Internasional

BEASISWA
Tahun Mulai Tahun Selesai

.............................., .........................2019
Orang tua/wali siswa

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang