PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

UNIT PELAYANAN TEKNIS PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT UNIT II KECAMATAN SUMBAWA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fatri Idana

Tempat, Tanggal Lahir : Mama, 07 Oktober 1984

Jabatan : Dokter Pemeriksa Pada UPT. Puskesmas Unit II

Sumbawa

NRPTT : 23.1.0057583

Alamat : Kelurahan Brang Biji Kecamatan Sumbawa

Dengan ini menyatakan bahwa dalam proses pelayanan kepada

masyarakat khususnya di UPT. Puskesmas Unit II Kecamatan Sumbawa,
diperlukan beberapa jenis obat – obatan yang dalam hal ini obat - obatan
tersebut tidak terdapat dalam Formularium Nasional Tahun 2015 khususnya
fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sumbawa, 02 Januari 2015

Ka. UPT. Puskesmas Unit II Sumbawa Yang membuat Pernyataan

( H. Muhammad Syukri, SKM ) ( dr. Fatri Idana )

NIP. 19700403 199003 1 011 NRPTT : 23.1.0057583