& BNSP CHECK LIST TANDA TERIMA DOKUMEN CLSP (Permohonan Lisensi Awal) Nama LSP Alamat LSP Hari/Tanggal Nomor HP NAMA DOKUMEN KELENGKAPAN Permohonan LSP: ¢ Surat Permohonan Lisensi Awal + Surat Permohonan Apresiasi_™) * Surat Permohonan Verifikasi Skema ***) * Surat Permohonan Pelaksanaan Asemen Penuh | (bila dokumen dinyatkan telah lengkap) Lembar Isian Akte Notaris*) Teregristrasi Kemenkumham (LSP Pihak ke 3) ™) Surat Keputusan pendirian LSP dari Pimpinan Lembaga Induknya (LSP Pihak ke 1 atau Pihak ke 2)_"") ‘Surat Dukungan dari Instansi Pembina Sektor/Kementerian/Lembaga (LSP pihak Ke 3) _**) ‘Surat Dukungan lain (bila ada ) misal dari: **) a._Dari Industri/Perusahaan b. Assosiasi c. Organisasi lain terkait Skema SK Pengangkatan Panitia Kerja oleh Pendiri LSP ™*) Dokumen Panitia Kerja Pembentukan LSP a3), ‘SK Penetapan dan Bagan Struktur Organisasi LSP **) SK Pengangkatan Dewan Pengarah oleh Pendiri LSP ‘SK Pengangkatan Pengurus LSP oleh Dewan Pengarah ‘SK Pengangkatan Komite Skema oleh LSP__***) SK Pengangkatan_Assesor oleh LSP_ ‘SK Visi, Misi dan Sasaran Mutu LSP___**) ‘SK Penetapan Logo _ ‘SK Penetapan Personil Penandatanganan Sertifikat Kompetensi Dokumen Penggunaan Kantor minimal 2 tahun + Sarana dan Prasarana_**) Persyaratan Personil LSP dan Assesor . Buku Panduan MutuNo NAMA DOKUMEN LKELENGKAPAN | YA, TIDAK 20_| Daftar Standar Operating Prosedur (SOP) 21 _| Dokumen SOP dan Formulir2 *) (sesuai dengan No. 16) 22 | Rekaman Audit internal 23 _| Analisis Potensi Ketidakberpihakan | 24 | Dok .Pakta Intergritas Personil LSP dan Assesor E 25 _| Rencana Strategis LSP 3-5 tahun __*) | a 26 _| Rencana Kerja dan Anggaran 27_| Draft Sertifikat Kompetensi yang akan dikeluarkan LSP per Skema 28 | Dok Standar Kompetensi (Soft copy/hard copy) 29 | Dok. Skema Sertifikasi Pengajuan LSP ***) 30_| Daftar Sektor Terkait Skema_ yang diajukan —***) 31_| Daftar Personil Pembahas terkait verifikasi skema >) 32_| Dok. Skema Sertifikasi Verifikasi BNSP 33_| Lembar Verifikasi Skema Sertifikasi | 34 | Perangkat Assesmen /MUK (Copy Master sesual Skema yang diajukan ) a, FR.APL_ 014 Lb. FR.APL 02 | c_FR.MMA 35 | _d. FR. MPA(FR.02/02.1/02.2/02.3/02.4/02.5.102 6) e. MAK ( FR 01/02/03/04/05/06) f__MPA_03 36_| Dokumen kepemilikan Kantor LSP Dokumen TUK, a. : a._Persyaratan Teknis TUK b. Ceklist Verifikasi TUK c._SK Penelapan TUK Terverifikasi LSP d._Daftar TUK terverifikasi **) e. SK Penanggung Jawab TUK Dokumen Uji Coba Uji Coba Perangkat assesmen /MUK Contoh Brosur / leafiet a 40_| Dokumen Sistim Informasi_(Website /Face book/Twitter dil) Catatan: 1. Dokumen tersebut berupa persyaratan secara fisik belum merupakan dokumen final arena belum dinilai secara isi dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP 2, Dokumen Skema tersebut berupa persyeratan secara fisik belum merupakan dokumen final karena belum dinilai secara isi dan kecukupan oleh Tim asesmen BNSP. 3. Surat Permohonan dikirim ke alamat email: admin@bnsp.go.id 4. Dokumen soft copy dikirim ke alamat email: bagian.lisensi@gmail.com 37 Jakarta, 2019 Yang Menyerahkan Dokumen, Pemeriksa Dokumen, t. *)coret yang tidak peru *)dokumen Apresiasi “) dokumen verifikasi skema sertiikas! baru