HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL

1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad: Género: M: F:
Estado Civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Nacionalidad:
Religión:
Dirección:
Teléfono:
Nº de hermanos:
Orden de nacimiento:
Nombre de quien lo refiere:
Nombre y dirección de familiar más cercano:

2. MOTIVO DE CONSULTA: (“De preferencia anotarlas con las propias

palabras del informante”)

3. Historia del Problema Actual:

a) Fecha de inicio y duración:

b) Factores precipitantes (Estresores):
c) Impacto de la enfermedad:

4. Historia Clínica o Antecedentes:

a) Personales No patológicos:

• Historia Pre-natal:
• Desarrollo Psicomotriz:
• Desenvolvimiento escolar:
• Adolescencia:
• Adultez:
• Historia psico-sexual:

b) Personales patológicos:

• Historia Médica (Diagnóstico, Fechas, Tratamiento):

• Trastornos Mentales anteriores: (Diagnóstico, Duración, Tratamiento,
Respuesta a tratamiento):
• Otros desórdenes patológicos:

5. Historia Familiar:
6. Examen Mental o Evaluación Semiológica:

a) Apariencia:
b) Actitud:
c) Conducta:
d) Lenguaje:
e) Curso del pensamiento:
f) Contenido del pensamiento:
g) Percepción:
h) Humor:
i) Afecto:
j) Inteligencia o información:
k) Orientación:
l) Memoria:
m) Control de impulsos:
n) Capacidad de juicio crítico:
o) Capacidad de "insight" (Introvisión):
p) Confiabilidad:

7. Criterios Diagnósticos

8. Evaluación Diagnóstica (Multiaxial)

Eje I Trastornos Clínicos:

Eje II Trastorno de Personalidad:
Eje III Enfermedades Médicas:
Eje IV Problemas Psicosociales y Ambientales:
Eje V Escala de Evaluación de la Actividad Global:

9. Diagnóstico Diferencial:

10. Evaluación Pronóstica: Bueno: Reservado:

11. Plan Terapéutico:

Contrato Terapéutico
Objetivos Terapéuticos
Modelo (s) Terapéutico (s)
Técnicas Psicoterapéuticas
Duración
Frecuencia de las sesiones
Resultados esperados

12. Notas Evolutivas:

1ª. Sesión
2ª. Sesión
3ª. Sesión
4ª. Sesión
5ª. Sesión
6ª. Sesión
......