LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Nama : dr. Cita Ishlahiyah

NIP : 198411072014032001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sukamaju Baru
Masa Penilaian : Januari 2018

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 0
Konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesiaistik
Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
Kompleks Tingkat I 0
5 Melakukan tindakan spesialistik:
Kompleks Tingkat I
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
Tingkat sedang
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit
1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana 0
b Kompleks Tingkat I
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik
D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap
1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
 b Kompleks Tingkat I
5Menjadi saksi ahli
6Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
8Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call
b Di Tempat/ RS
c Sepi Pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederahana
G Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat di atas/ bawah jenjang jabatannya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan
Membuatkarya
karyatulis/ ilmiah dibidang
tulis/ilmiah kesehatan
hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
1 kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
6 kesehatan dalam pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam makalah
C Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 0
UNSUR PENUNJANG
I PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
 1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c Peserta 0
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Paska Sarjana
c Sarjana/ Diploma IV
F Perolehan Piagam Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 10 Tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0

Depok, Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukamaju Baru Yang bersangkutan,

dr. Sulaeman Iskandar dr. Cita Ishlahiyah

NIP. 197412282006041012 NIP.198411072014032001
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Nama : dr. Cita Ishlahiyah

NIP : 198411072014032001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sukamaju Baru
Masa Penilaian : Januari 2018 - Juni 2018

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JAN PEB MAR APL MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
Konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesiaistik
Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
Kompleks Tingkat I
5 Melakukan tindakan spesialistik:
Kompleks Tingkat I
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
Tingkat sedang
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit
1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik
D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap
1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call
b Di Tempat/ RS
c Sepi Pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederahana
G Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan
Membuatkarya tulis/
karya ilmiah dibidang
tulis/ilmiah kesehatanpengkajian, survey dan evaluasi di bidang
hasil penelitian,
1 kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan
6 dalam pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam makalah
C Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
I PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Paska Sarjana
c Sarjana/ Diploma IV
F Perolehan Piagam Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 10 Tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Depok, Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukamaju Baru Yang bersangkutan,

dr. Sulaeman Iskandar dr. Cita Ishlahiyah

NIP. 197412282006041012 NIP.198411072014032001
 JUMLAH KET
DES
14 15 16

0
0

0
0

0
0
 0

0
0

Depok, Juni 2018

Yang bersangkutan,

dr. Cita Ishlahiyah

NIP.198411072014032001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER MUDA
NO. -------------------------------------------
Masa Penilaian : Januari 2018 - Juni 2018

I DATA PERORANGAN
1 NAMA : dr. Cita Ishlahiyah
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG : 198411072014032001
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Sumedang, 07 November 1984
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum
6 PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT) : Penata Muda Tingkat I / III b
7 JABATAN DOKTER (TMT) : Dokter Pertama ( Maret 2016 )
8 MASA KERJA GOLONGAN :
BARU : 2 tahun 6 bulan
LAMA : 4 tahun 0 bulan
9 UNIT KERJA : Puskesmas Sukamaju Baru

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
Konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesiaistik
Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
Kompleks Tingkat I
5 Melakukan tindakan spesialistik:
Kompleks Tingkat I
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
Tingkat sedang
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit
1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Melakukan penyuluhan medik
D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap
1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call
b Di Tempat/ RS
c Sepi Pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederahana
G Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan dalam pertemuan ilmiah
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam makalah
C Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR PENUNJANG
I PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Paska Sarjana
c Sarjana/ Diploma IV
F Perolehan Piagam Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 10 Tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Depok, Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukamaju Baru Yang bersangkutan,

dr. Sulaeman Iskandar dr. Cita Ishlahiyah

NIP. 197412282006041012 NIP.198411072014032001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN J

Nama : dr. Cita Ishlahiyah

NIP : 198411072014032001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Sukamaju Baru
Masa Penilaian : Januari 2018

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

1 2 3 4
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
Konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesiaistik
Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
Kompleks Tingkat I
5 Melakukan tindakan spesialistik:
Kompleks Tingkat I
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
Tingkat sedang
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit
1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
 8 Melakukan penyuluhan medik
D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap
1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call
b Di Tempat/ RS
c Sepi Pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederahana
G Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat di atas/ bawah jenjang jabatannya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan
Membuatkarya
karyatulis/ ilmiah dibidang
tulis/ilmiah kesehatan
hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
1 kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
 a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
6 kesehatan dalam pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam makalah
C Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
I PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Paska Sarjana
c Sarjana/ Diploma IV
F Perolehan Piagam Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 10 Tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukamaju Baru
dr. Sulaeman Iskandar
NIP. 197412282006041012
RAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Depok, Juni 2018

Yang bersangkutan,
dr. Cita Ishlahiyah
NIP.198411072014032001
 JUMLAH KET
29 30 31
31 32 33 34 35

0
0

0
0

0
 0

0
0

epok, Juni 2018

ang bersangkutan,
. Cita Ishlahiyah
P.198411072014032001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED
BULAN : JANUARI 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
rawat jalan tingkat pertama
Melakukan pelayanan spesiaistik
2
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
3
tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik:
3
Kompleks Tingkat I
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai

Ns. Abdul Asis, S.Kep

NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : FEBRUARI 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai

Ns. Abdul Asis, S.Kep

NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : MARET 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai
 Ns. Abdul Asis, S.Kep
NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : APRIL 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai
 Ns. Abdul Asis, S.Kep
NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : MEI 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
 Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai

Ns. Abdul Asis, S.Kep

NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : JUNI 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai

Ns. Abdul Asis, S.Kep

NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : JULI 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
 JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai
 Ns. Abdul Asis, S.Kep
NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : AGUSTUS 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
 Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai

Ns. Abdul Asis, S.Kep

NIP. 19790208 200902 1 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED
BULAN : SEPTEMBER 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai
 Ns. Abdul Asis, S.Kep
NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : OKTOBER 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
 Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai

Ns. Abdul Asis, S.Kep

NIP. 19790208 200902 1 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED
BULAN : NOVEMBER 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai
 Ns. Abdul Asis, S.Kep
NIP. 19790208 200902 1 001

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN MED

BULAN : DESEMBER 2018
Nama : dr.Sikrong, SpB
NIP : 19671110 200003 1 010
Jabatan Keperawatan : Dokter Muda
Golongan Ruang : Penata Tk.I/ III d
JUMLAH PRESTASI KE
NO KEGIATAN MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pelayanan spesiaistik
1
Konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik:
2
Kompleks Tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
3
Tingkat sedang
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:
 Melakukan pemulihan mental Tk,
5
sederhana
Melakukan pemulihan fisik:
6
Kompleks Tingkat I
7 Melakukan penyuluhan medik
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
9 Membuat catatan medik pasien rawat inap
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
12 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Kompleks Tingkat I
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Pejabat Penilai

Ns. Abdul Asis, S.Kep

NIP. 19790208 200902 1 001
N PELAYANAN MEDIK
ARI 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sikrong SpB

NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
ARI 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur
JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL
JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sikrong SpB

NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
ET 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
 0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Sikrong SpB
NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
L 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Sikrong SpB
NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
 0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sikrong SpB

NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
I 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
0
0
0
0
 0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sikrong SpB

NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur
JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL
JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Sikrong SpB
NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
US 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
 0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sikrong SpB

NIP 19671110 200003 1 010
N PELAYANAN MEDIK
BER 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Sikrong SpB
NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
ER 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
 0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sikrong SpB

NIP 19671110 200003 1 010
N PELAYANAN MEDIK
BER 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Sikrong SpB
NIP 19671110 200003 1 010

N PELAYANAN MEDIK
BER 2018
Unit Organisasi : RSUD I Laga ligo
Kab/Kota : Luwu Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA, TANGGAL

JML
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0

0
 0

0
0
0
0
0

0
0
0

Wotu, 28 Februari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sikrong SpB

NIP 19671110 200003 1 010
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAY
SEMESTER : I (SATU) TAHUN
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : dr. Sikrong,SpB
2. NIP : 19671110 200003 1 010
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk I - III / d

BULAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JAN PEB
1 2 3 4

1 Melakukan pelayanan spesialistik Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0

2 Melakukan Tindakan Spesialistik Tingkat Sederhana 0 0
3 Melakukan tindakan spesialistik Tingkat Sedang 0 0
4 Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat Sederhana 0 0
5 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap 0 0
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0 0
7 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sederhana 0 0
8 Melakukan pemulihan fisik Kompleks tingkat I 0 0
10 Melakukan penyuluhan medik 0 0
11 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0
13 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0
14 Melakukan Visum et repartum tingkat sederhana 0 0
15 Melakukan visum et repartum Kompleks tingkat I 0 0
0 0

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sadananya

DEDENG NURKHOLIK SP, SKM,MM

Penata Tk I - III /d
NIP: 19770427 200112 1 002
 ULANAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER
EMESTER : I (SATU) TAHUN 2016

ng,SpB 4. JABATAN : Dokter Muda

10 200003 1 010 5. UNIT KERJA : RSUD. I Lagaligo
Tk I - III / d

BULAN JUMLAH ANGKA JML.ANGKA

MAR APR MEI JUN KEGIATAN KREDIT KREDIT
5 6 7 8 9 10 11

1 1 1 1 4 0.03 0.012
1 1 1 1 4 0.05 0.02
0 0 0 0 0 0.3 0
1 0 2 1 4 0.04 0.016
0 0 0 0 0 0.02 0
1 1 1 1 4 0.014 0.0056
0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0.05 0
1 1 1 1 4 0.2 0.8
0 0 0 0 0 0.02 0
1 1 1 1 4 0.02 0.008
0 2 2 1 5 0.03 0.015
0 0 1 0 1 0.03 0.003
0 0 0 0 0 0.05 0
6 7 10 7 30 0.8796

Ciamis, 30 Juni 2015

Dokter Pertama,

dr. LUVITA
Penata Muda Tk I - III/b
NIP: 19870213 201503 2 001
 SATUAN
HASIL
12

Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Laporan
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien
Tiap 10 pasien