STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Alamat :
E. Agama :
F. Suku :
G. Status Pernikahan :
H. Pendidikan Terakhir :
I. Pekerjaan :
J. Tanggal masuk RS :
K. Tanggal pemeriksaan :
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis. Autoanamnesis
dilakukan di IGD RSJD pada tanggal 2018,
alloanamnesis dilakukan kepada pada tanggal di
A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis
 2. Aloanamnesis

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

2. Riwayat Gangguan Medik

a. Riwayat asma :
b. Riwayat hipertensi :
c. Riwayat diabetes melitus :
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama :
b. Riwayat trauma kepala :
c. Riwayat kejang :
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok :
b. Riwayat alkohol :
c. Riwayat NAPZA :
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal

2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)

3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)

4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

.
 5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan

b. Riwayat perkawinan

c. Riwayat pendidikan

d. Agama

e. Aktivitas sosial

f. Riwayat pelanggaran hukum

g. Situasi hidup sekarang

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke dari bersaudara, dari riwayat keluarga pasien ada/tidak keluhan
serupa pada keluarganya.
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

2. Pembicaraan
 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

4. Sikap terhadap pemeriksa

B. Kesadaran
1. Kuantitatif :GCS ,E V M
2. Kualitatif :
C. Alam Perasaan
1. Mood :
2. Afek :
3. Keserasian :
4. Empati :
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :

E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir :
2. Arus pikir :
3. Isi pikir :
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang :
b. Tempat :
c. Waktu :
d. Situasi :
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera :
b. Jangka Pendek :
c. Jangka Panjang :
3. Kemampuan Abstrak :
4. Kemampuan Visuospasial :
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi :
b. Perhatian :
 6. Kemampuan Menolong Diri :
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial :
2. Uji Daya Nilai :
3. Penilaian Realita :
H. Tilikan Diri
Derajat
I. Taraf Kepercayaan :

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna
1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital :
a. TD mmHg
b. Nadi x/ menit
c. RR x/ menit
0
d. Suhu C
3. Thorax :
4. Abdomen :
5. Ekstremitas :
6. Gatrointestinal :
7. Urogenital :
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran :
2. Fungsi sensoris :
3. Mata : Pupil , refleks cahaya dan kornea /
4. Motorik
Refek Fisiologis dan Patologis :
Refek Fisiologis Refleks Patologis

C. Daftar Masalah
a. Organobiologik :
b. Psikologik
 D. Ikhtisar Penemuan Bermakna

V. Diagnosis Multiaxial
 Axis I :
 Axis II :
 Axis III :
 Axis IV :
Axis V :
VI. Diagnosis Banding


VII. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka

B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien

2. Terhadap keluarga

VIII. Prognosis
 Qua ad Vitam :
 Qua ad sanam :
 Qua ad fungsionam :