PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN

(Information For Concent)

Saya Elly Tjitra Wardianny, mahasiswa Prodi Ilmu Keperawatan STIKES Katolik St. Vincentius a Paulo
akan melakukan penelitian dengan judul “hubungan gaya kepemimpinan situasional dengan kinerja perawat di
Rumah Sakit William Booth Surabaya”. Dengan ini saya akan menjelaskan beberapa hal yang berkaitan dengan
penelitian saya, meliputi:
A. Tujuan Penelitian
Penelitian ini dilakukan karena gaya kepemimpinan memiliki pengaruh terhadap kinerja perawat dan di
Rumah Sakit William Booth belum pernah dilakukan penelitian serupa. Tujuan dari penelitian ini untuk
mengidentifikasi hubungan antara gaya kepemimpinan situasional dengan kinerja perawat.
B. Alasan atau pertimbangan mengapa calon subyek dinilai sesuai untuk diikutsertakan dalam penelitian ini.
Saya mengajak kepala ruangan dan perawat di Rumah Sakit William Booth Surabaya untuk ikut serta dalam
penelitian ini karena dalam penelitian ini diperlukan data berdasarkan jawaban kepala ruangan dan perawat
dimana hal tersebut sesuai dengan kriteria yang diperlukan dalam penelitian ini
C. Manfaat bagi responden dan kontribusi bagi pengetahuan
Melalui penelitian ini, Anda dapat mengetahui gaya kepemimpinan situasional yang digunakan, kinerja, dan
hubungan antara gaya kepemimpinan situasional yang digunakan dengan kinerja. Penelitian ini juga bermanfaat
untuk mengetahui hubungan antara gaya kepemimpinan situasional dan kinerja perawat sehingga dapat
mengetahui gaya kepemimpinan yang tepat untuk digunakan dan dapat meningkatkan kinerja.
D. Prosedur
Penelitian ini memerlukan sekitar 58 subyek dengan jangka waktu keikutsertaan masing-masing subyek satu
kali pertemuan. Penelitian ini menggunakan alat ukur berupa kuisioner gaya kepemimpinan situasional dan alat
ukur kuisioner kinerja perawat. Pengukuran ini memerlukan waktu selama 30-45 menit. Sebagai subyek bapak/
ibu/saudara/i berkewajiban mengikuti peraturan dalam penelitian serta memberikan jawaban/ pernyataan yang
sesunggguhnya sesuai dengan pertanyaan yang diberikan
E. Kesukarelaan
Partisipasi Anda besifat sukarela. Penelitian ini tidak berpengaruh secara langsung terhadap Anda.
F. Resiko yang mungkin dialami subyek
Dalam kuisioner, terdapat beberapa pertanyaan yang bersifat pribadi dan Anda mungkin mnegalami
ketidaknyamanan saat menjawabnya. Jika Anda merasa bahwa Anda tidak dapat melanjutkan dalam menjawab,
Anda dapat berhenti mengikuti penelitian ini setiap saat
G. Kerahasiaan
Untuk kerahasiaan, surat persetujuan ini akan disimpan terpisah dari semua kuisioner dan data lain dalam file
terkunci. Identitas Anda sebagai responden dalam penelitian ini juga akan dirahasiakan. Apabila peneliti
menyebarkan data, Anda dapat mengundurkan diri sebagai subyek penelitian
H. Kompensasi kehilangan waktu/ ketidaknyamanan
Sebagai tanda ucapan terima kasih, bapak/ibu/saudara/i akan mendapat cinderamata dari peneliti berupa alat
tulis.
I. Pembiayaan
Pembiayaan yang diperlukan selama penelitian berlangsung, akan ditanggung oleh peneliti
J. Informasi tentang hasil
Jika menginginkan, bapak/ibu/saudara/i akan mendapat informasi tentang hasil penelitian secara umum.
Selain itu, bapak/ibu/saudara/i juga akan mendapat informasi tentang keadaan penting yang terjadi/ timbul/ dialami
dengan segera termasuk data lain yang sebetulnya tidak direncanakan untuk dicari dalam penelitian ini
K. Perijinan komite etik
Penelitian ini memperoleh persetujuan etik dari komisi etik penelitian STIKES Katolik St. Vincentius a
Paulo Surabaya, dan komite penelitian telah memberikan persetujuannya untuk pelaksanaan penelitian ini

Jika Anda memiliki pertanyaan atau membutuhkan informasi lebih lannjut menegenai penelitian ini, silahkan
menghubungi saya di nomor 082245428102 atau email ellyarobaya@gmail.com sebagai peneliti.
Terima kasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini.
Jika Anda sudah membaca dan memahami tentang penelitian ini, mohon untuk menandatangani kolom dibawah ini:

Surabaya, Yang memberikan penjelasan

Yang menerima penjelasan

( )
( )
 KUISIONER GAYA KEPEMIMPINAN SITUASIONAL OTHER

No Kuisioner :
Tanggal Penelitian :
Petunjuk Pengisian Kuisioner:
Pertanyaan di bagian ini dirancang untuk menanyakan tentang saat ini perilaku kepemimpinan pemimpin
Anda. Silakan perhatikan perilaku pemimpin Anda. Lingkarilah huruf pilihan tindakan alternatif yang menurut
Anda paling dekat menggambarkan perilaku pemimpin Anda saat ini dalam 12 situasi yang disajikan.
1. Akhir-akhir ini Anda tidak menanggapi keramahan pemimpin Anda melalui percakapan dan kepedulian
yang jelas untuk kesejahteraan Anda. Kinerja Anda menurun dengan cepat. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Menekankan penggunaan prosedur yang seragam dan perlunya prestasi dalam tugas.
B. Bersedia untuk diskusi tetapi tidak akan mendorong keterlibatan.
C. Bicara dengan Anda dan kemudian metetapkan tujuan.
D. Sengaja tidak mengintervensi.
2. Kinerja Anda saat diamati terdapat peningkatan. Pemimpin Anda telah memastikan bahwa Anda menyadari
tanggung jawab dan standar kinerja sesuai harapan mereka. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Terlibat dalam interaksi yang ramah, tetapi terus memastikan bahwa Anda menyadari tanggung jawab
Anda dan standar kinerja yang diharapkan.
B. Tidak mengambil tindakan yang pasti.
C. Lakukan apa yang dapat dilakukan untuk membuat Anda merasa penting dan terlibat.
D. Tekankan pentingnya tenggat waktu dan tugas.
3. Anda tidak dapat menyelesaikan masalah. Pemimpin Anda biasanya membiarkan Anda menyelesaikannya
sendiri. Kinerja dan hubungan interpersonal Anda baik. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Bekerja dengan Anda dan bersama-sama terlibat dalam pemecahan masalah.
B. Membiarkan Anda menyelesaikannya.
C. Bertindak cepat dan tegas untuk memperbaiki dan mengarahkan ulang.
D. Mendorong Anda untuk bekerja untuk menyelesaikan masalah dan mendukung upaya Anda.
4. Pemimpin Anda sedang merencanakan perubahan. Anda telah mencapai tujuan tertinggi pekerjaan. Anda
juga percaya perlu adanya suatu perubahan. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Melibatkan Anda dalam mengembangkan perubahan, tetapi tidak terlalu mengarahkan.
B. Mengumumkan perubahan dan kemudian implementasikan dengan pengawasan ketat.
C. Membiarkan kelompok merumuskan arahnya sendiri.
D. Masukkan rekomendasi kelompok, tetapi mengarahkan perubahan.
5. Kinerja Anda menurun selama beberapa bulan terakhir. Anda tidak peduli dengan tujuan kelompok.
Pemimpin mendefinisikan ulang peran dan tanggung jawab yang telah dilakukan di masa lalu. Kelompok
terus-menerus perlu diingatkan untuk menyelesaikan tugas kelompok tepat waktu. Pemimpin Anda akan
melakukan:
A. Membiarkan Anda untuk merumuskan arahannya sendiri.
B. Memasukkan rekomendasi Anda, tetapi melihat bahwa tujuan terpenuhi.
C. Menetetapkan kembali peran dan tanggung jawab dan awasi dengan cermat.
 D. Membiarkan keterlibatan kelompok dalam menentukan peran dan tanggung jawab, tetapi tidak
mengarahkan.
6. Pemimpin Anda menjalankan organisasi yang dijalankan secara efisien. Pemimpin sebelumnya mengontrol
situasi dengan ketat. Pemimpin Anda menginginkannya mempertahankan situasi yang produktif, tetapi ingin
mulai memanusiakan lingkungan. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Melakukan apa yang bisa dilakukan untuk membuat Anda merasa penting dan terlibat.
B. Menekankan pentingnya tenggat waktu dan tugas.
C. Sengaja tidak mengintervensi.
D. Melibatkan Anda dalam pengambilan keputusan, tetapi pastikan tujuan tercapai.
7. Pemimpin Anda sedang mempertimbangkan untuk berubah ke struktur yang baru ke kelompok Anda.
Anggota kelompok Anda telah membuat saran tentang kebutuhan perubahan. Kelompok Anda telah
produktif dan menunjukkan fleksibilitas di dalamnya. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Definisikan perubahan dan awasi dengan cermat.
B. Berpartisipasi dengan kelompok dalam mengembangkan perubahan dan mengijinkan kelompok untuk
mengatur implementasinya.
C. Bersedia untuk melakukan perubahan sesuai anjuran, tetapi tetap mengontrol pelaksanaan.
D. Menghindari konfrontasi; meninggalkan semuanya sendiri.
8. Kinerja dan hubungan interpersonal Anda baik. Pemimpin Anda merasa tidak memberikan arahan yang tepat
kepada kelompok. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Tinggalkan Anda sendiri.
B. Diskusikan situasinya dengan Anda dan kemudian lakukan perubahan yang diperlukan.
C. Ambil langkah-langkah untuk mengarahkan Anda agar bekerja dengan cara yang jelas.
D. Bersikaplah suportif dalam mendiskusikan situasi dengan Anda, tetapi jangan terlalu mengarahkan.
9. Pemimpin Anda telah ditunjuk untuk memimpin satuan tugas yang kinerjanya kurang baik dan diminta
membuat rekomendasi untuk perubahan. Satuan tugas tersebut tidak jelas tentang tujuannya. Kehadiran di
setiap pertemuan sangat buruk. Pertemuan mereka berubah menjadi pertemuan sosial. Secara potensial,
mereka memiliki bakat yang diperlukan untuk menyelesaikan tugas. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Membiarkan kelompok memecahkan masalahnya.
B. Memasukkan rekomendasi kelompok dan melihat bahwa tujuan terpenuhi.
C. Menetapkan ulang tujuan dan mengawasi dengan cermat.
D. Melibatkan kelompok dalam menentukan tujuan dan tidak memberi dorongan.
10. Anda, biasanya dapat mengambil tanggung jawab, namun baru-baru ini Anda tidak merespons penjelasan
ulang standar oleh pemimpin Anda. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Memungkinkan Anda terlibat dalam mendefinisikan ulang standar, tetapi tidak mengambil kendali.
B. Menetapkan ulang standar dan memecahkan dengan hati-hati.
C. Menghindari konfrontasi dengan tidak memberikan tekanan dan meninggalkan dalam situasi sendirian.
D. Menggabungkan rekomendasi Anda, tetapi tetap melihat bahwa standar baru dipenuhi
11. Pemimpin Anda telah dipromosikan ke posisi baru. Pemimpin sebelumnya tidak terlibat dalam konflik
Anda. Anda telah menyelesaikan tugas dan interaksi dengan cukup bagus. Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Mengambil langkah-langkah untuk mengarahkan Anda bekerja dengan cara yang jelas.
 B. Melibatkan Anda dalam pengambilan keputusan dan meberikan kontribusi yang baik.
C. Diskusikan kinerja masa lalu dengan Anda dan kemudian memantau praktik yang baru.
D. Terus meninggalkan Anda sendirian.
12. Informasi terkini menunjukkan beberapa kesulitan internal di antara anggota kelompok. Kelompok ini
memiliki catatan prestasi yang luar biasa. Anggota telah secara efektif memelihara tujuan jangka panjang.
Mereka telah bekerja secara harmonis selama setahun terakhir. Semua memenuhi syarat untuk tugas itu.
Pemimpin Anda akan melakukan:
A. Mencoba solusi dengan pengikut dan kaji perlunya praktik baru.
B. Mengizinkan anggota kelompok untuk mengerjakannya sendiri.
C. Bertindak cepat dan tegas untuk memperbaiki dan mengarahkan ulang.
D. Berpartisipasi dalam mendiskusikan masalah sambil memberikan dukungan untuk pengikut.
DATA DEMOGRAFI PERAWAT PELAKSANA
1. Usia:
< 25 tahun 25-35 tahun 36-45 tahun 46-55 tahun
2. Pendidikan Terakhir:
SPK D3 Keperawatan/ Kebidanan S1 Keperawatan
3. Masa Kerja:
1-5 tahun >5-10 tahun >10-15 tahun >15 tahun
4. Reward/ penghargaan:
Pujian Pendidikan/ Pelatihan Bonus Tidak pernah
5. Seminar/ pelatihan/ workshop:
Ya Tidak
6. Umpan balik penilaian kinerja
Ya Tidak
7. Desain tugas
Jelas Tidak Jelas
8. Lama bekerja di Unit kerja saat ini
< 1 tahun >1-5 tahun >5-10 tahun >10 tahun
9. Area yang diminati
1. …………………..
2. …………………..
10. Penempatan selama bekerja
1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
4. …………………..
11. Rata-rata rasio perawat dan pasien …… : ……
12. Lingkari salah satu dari angka 8 sampai 1 pada setiap poin pertanyaan.
Skala kemampuan level kesiapan staf (Blanchard & Hersey, 1988)
1. Pengalaman tugas Memiliki pengalaman sebelumnya Tidak memiliki pengalaman
sebelumnya 8 7 6 5 4 3 2 1
2. Pengetahuan tentang Memiliki pengetahuan yang cukup Tidak memiliki pengetahuan
tugas 8 7 6 5 4 3 2 1
3. Pemahaman terhadap Mengetahui bagaimana cara menyelesaikan
Memiliki sedikit pemahaman
tugas pekerjaan
8 7 6 5 4 3 2 1
Skala kemauan level kesiapan staf (Blanchard & Hersey, 1988)
1. Kesediaan untuk bertanggung Sangat bersemangat Sangat enggan
jawab 8 7 6 5 4 3 2 1
2. Motivasi berprestasi Memiliki keinginan yang tinggi Memiliki keinginan yang rendah
8 7 6 5 4 3 2 1
3. Komitmen Sangat berdedikasi Tidak peduli
8 7 6 5 4 3 2 1
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT

No Kuisioner :
Tanggal Penelitian :
Petunjuk Pengisian :
Berikan tanda √ pada kolom hasil penilaian dengan ketentuan:
0 : Jika belum atau tidak pernah melakukan
1 : Jika sudah pernah melakukan, namun hanya sebagian
2 : Jika pernah melakukan namun belum benar dan tepat
3 : Jika pernah melakukan dengan benar dan tepat
No Aspek Penilaian Hasil Penilaian Keterangan
0 1 2 3
1 Melakukan pengkajian secara bio-psiko-sosio-spiritual pada saat
menerima pasien baru
2 Pendataan lengkap dalam waktu 1 x 24 jam
3 Identifikasi kebutuhan biopsikososispiritual pasien dan menentukan
diagnosa keperawatannya
4 Mampu mendokumentasikan hasil pengkajian
5 Melakukan pengkajian klinik sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan
6 Mampu merumuskan diagnosa keperawatan sesuai SAK
7 Menyusun dan menetapkan prioritas rencana asuhan keperawatan
8 Mampu merumuskan tujuan dengan tepat
9 Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan
10 Mampu menyusun rencana penyuluhan sesuai kebutuhan klien
11 Mampu menyusun perencanaan pasien pulang/ pindah (discharge
planning)
12 Melaksanakan asuhan berdasar skala prioritas dalam NCP
13 Mendokumentasikan semua implementasi tindakan keperawatan
14 Mampu melaksanakn pendidikan kesehatan bagi pasien sesuai
kebutuhannya
15 Mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai SAK/SOP
16 Menggunakan intervensi keperawatan dalam membantu pasien untuk
meningkatkan pengetahuan tentang manajemen masalah kesehatan
pasien
17 Koordinasi dengan tim kesehatan yang terkait untuk melakukan
rencana tindakan
18 Komunikasi (lisan dan tulisan) dengan tim kesehatan lainnya
sehubungan manajemen pelayanan pasien
19 Mendelegasikan pekerjaan kepada anggota tim disesuaikan dengan
kompetensi dan job deusulan penelitian nya
20 Memanfaatkan sumber-sumber yang tepat untuk memudahkan
pemberian pelayanan yang bermutu
21 Mengevaluasi dampak intervensi perawatan dengan mengkaji respon
pasien terhadap hasil yang diharapkan
22 Merevisi asuhan keperawatan/ NCP sesuai dengan kondisi pasien
23 Mendokumentasikan hasil evaluasi
24 Menjaga kerahasiaan/ dokumen pasien
25 Mampu membina hubungan baik dengan pasien dan keluarga
26 Mampu membina hubungan baik dengan mitra kerjanya
No Aspek Penilaian Hasil Penilaian Keterangan
0 1 2 3
27 Mampu membina hubungan baik dengan sesama perawat dan tenaga
penunjang lainnya
28 Jujur dalam segala hal dan dapat dipercaya
29 Efektif dan Efisian dalam menggunakan jam kerja
30 Disiplin dalam menjalankan tugas
31 Mampu mengatur waktu dalam melaksanakan tugas
32 Mampu membuat keputusan dengan tepat dalam tugasnya
33 Bertanggung jawab terhadap tugas yang diberikan
34 Berinisiatif dan kreatif
35 Mudah menyesuaikan diri dalam tiap perubahan situasi dan mampu
memahami keadaan
36 Cepat berespon terhadap pasien, lingkungan, dan mitra kerjanya
37 Mampu mengendalikan perasaan dalam menghadapi beban
pekerjaan, masalah, dan konflik yang terjadi di tempat kerjanya
38 Berpenampilan rapi (sesuai dengan aturan RS) serta menunjukkan
bahasa tubuh yang positif
39 Berpartsisipasi dalam pertemuan rutin staf diruangan
40 Mempunyai keinginan untuk mengembangkan diri dan memajukan
RS melalui bidang tugasnya