FORMAT KABUPATEN/KOTA - 1a

DATA PENYEHAT TRADISIONAL

PUSKESMAS BANJAR KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2019

JENIS KELAMIN RAMUAN KE

NO Nama UMUR
PIJAT
L P RAMUAN INDONESIA RAMUAN SHINSE
REFLEKSI
1 2 3a 3b 4 5a 5b 6a

1 sumiati Ya 32 0 0 0
2 hj. romlah Ya 57 0 0 0
3 salipah Ya 50 0 0 0
4 hafida Ya 40 0 0 0
5 B. holi Ya 60 0 0 0
6 suri Ya 55 0 0 0
7 satemma Ya 47 0 0 0
8 sayu Ya 60 0 0 0
9 sutirah Ya 40 0 0 0
10 butteng Ya 66 0 0 0
11 marsi Ya 43 0 0 0
12 ponco Ya 53 0 0 0
13 sula Ya 49 0 0 0
14 b. karim Ya 45 0 0 0
15 mina Ya 55 0 0 0
16 patmi Ya 80 0 0 0
17 kholifah Ya 51 0 0 0
18 atiyeh Ya 61 0 0 0
19 funaim Ya 54 0 0 0
20 wilan Ya 47 0 0 0
21 bok jalisan Ya 60 0 0 0
22 nasari Ya 65 0 0 0
23 bok tik Ya 51 0 0 0
24 khotimah Ya 50 0 0 0
25 sorong Ya 50 0 0 0
26 tama Ya 61 0 0 0
27 misla Ya 52 0 0 0
28 muallim Ya 61 0 0 0
29 jebeh Ya 55 0 0 0
30 atijah Ya 48 0 0 0
31 marliyeh Ya 37 0 0 0
32 mistiyah Ya 47 0 0 0
33 nasia Ya 60 0 0 0
34 maideh Ya 75 0 0 0
35 bahriyah Ya 60 0 0 0
36 habibeh Ya 54 0 0 0
37 mina Ya 53 0 0 0
38 suki Ya 61 0 0 0
39 bok lanjuk Ya 60 0 0 0
40 jatim Ya 36 0 0 0
JUMLAH 0 0 0

Mengetahui, BANGKALAN, MARET 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) ASTRI FARIYA DILA

 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 1b

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

No PUSKESMAS NAMA SK
1 2 3 4

1 BANJAR TOGA SORPA 32433418/21/2019

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………..

(……………………………)
 BANGKALAN, MARET 2019
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

ASTRI FARIYA DILA

FORMAT KABUPATEN/KOTA - 2

JENIS
KELAMI
N
ALAMAT DOKTER
DAN
NO FASKES NAMA UMUR
NOMER
L P TELEPON
AKUPUNKTUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT HERBAL

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………..

(……………………………)
 DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

PENDIDIKAN TERAKHIR

PERAWAT BIDAN

ASUHAN
ASUHAN MANDIRI
MANDIRI ASUHAN MANDIRI
PEMANFAATAN
PEMANFAATAN TOT AKUPRESUR AKUPRESUR PEMANFAATAN TOGA TOT AKUPRESUR AKUPRESUR
TOGA DAN
TOGA DAN DAN AKUPRESUR
AKUPRESUR
AKUPRESUR

7a5 7b1 7b2 7b3 7c1 7c2 7c3

………….,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
 FISIOTERAPI NAKES LAIN

ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI

PEMANFAATAN PEMANFAATAN
TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR
TOGA DAN TOGA DAN
AKUPRESUR AKUPRESUR

7d1 7d2 7d3 7e1 7e2 '7e3

 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

NO NAMA PUSKESMAS
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan Konseling Asman Pemb Kel Asman Pendataan Hattra
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 4

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT
DAN DOKTER DOKTER SPESIALIS
NO FASKES NAMA UMUR
NOMER
L P TELEPON
TOT
AKUPUNKTUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT HERBAL HERBAL AKUPUNKTUR AKUPRESUR
AKUPRESUR

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradision

(……………………………) (……………………………)
RLATIH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
KABUPATEN/KOTA …………
HUN……..

PENDIDIKAN TERAKHIR

DOKTER SPESIALIS

TOT HERBAL HERBAL

7b4 7b5

………….,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 5

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

PELAYANAN DALAM GEDUNG

NO NAMA RUMAH SAKIT

Akupunktur Herbal Akupresur

1 2 3 4 5

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
SAKIT PEMERINTAH
TA …………

ALAM GEDUNG

Lainnya
6

……….,……………….
Program Kesehatan Tradisional

…………………)
 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 6

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI RUM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KO
TAHUN……..

JENIS
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO FASKES NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (
L P TELEPON
AKUPUNKTUR HATTRA

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………..

(……………………………)
 IONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
ABUPATEN/KOTA …………
UN……..

PENDIDIKAN TERAKHIR

DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi

JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

7a3 7a4 7b1 7b2 7b3 7b4

………….,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
 FORMAT KABUPATEN/KOTA - 7

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI P

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …
TAHUN……..

JENIS
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO FASKES NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (
TELEPON
L P
AKUPUNKTUR HATTRA

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………..

(……………………………)
 TRADISIONAL DI PUSKESMAS
ABUPATEN/KOTA …………
UN……..

PENDIDIKAN TERAKHIR

DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi

JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

7a3 7a4 7b1 7b2 7b3 7b4

………….,……………….
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………)
DATA KEARIFAN LOKAL
NO NAMA ALAMAT MODALITAS
METODE/BAHAN RAMUAN TRADISIONAL/ALAT