PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR - KEC. GALIS
Jl. Raya Banjar Desa Banjar Kecamatan Galis

Bangkalan, Tanggal, 08 Desember 2018

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / / 443.106.019 / 2018

Menerangkan bahwa :

Nama : Farid
Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan, 01 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lawang Seketeng 6/1A , RT / RW : 006 / 015
Kelurahan Peneleh, Kecamatan Genteng Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan disimpulkan :

SEHAT / PERLU PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN LEBIH LANJUT
(dengan keterangan)
Dengan hasil kesimpulan diatas, orang tersebut tetap dapat melangsungkan pernikahan
Demikian surat keterangan Pemeriksaan kesehatan ini untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dokter Pemeriksa

dr. INDARTO PRIJO W

NIP. 19670127 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR - KEC. GALIS
Jl. Raya Banjar Desa Banjar Kecamatan Galis

Bangkalan, Tanggal, 08 Desember 2018

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / / 443.106.019 / 2018

Menerangkan bahwa :

Nama : Siti Aisyah

Tempat/Tgl Lahir : Bekasi, 15 Juli Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Robu, Desa Lantek Barat, Kecamatan Galis
Kabupaten Bangkalan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan disimpulkan :

SEHAT / PERLU PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN LEBIH LANJUT
(dengan keterangan)
Dengan hasil kesimpulan diatas, orang tersebut tetap dapat melangsungkan pernikahan
Demikian surat keterangan Pemeriksaan kesehatan ini untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dokter Pemeriksa

dr. INDARTO PRIJO W

NIP. 19670127 200212 1 002