Kop KELURAHAN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : ……../……../…….../……

Lurah …………….Kecamatan ……………..Kabupaten/Kota ……………….., dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga :
Kewarganegaraan :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
No. NIK/KK :
Alamat :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga :
Kewarganegaraan :
Sekolah :
NIS/NISN :
No. NIK/KK :
Alamat :

Yang bersangkutan adalah benar warga Kelurahan ………Kecamatan …………, berdasarkan Surat
Pengantar Ketua RT….. RW…… No……../……/…./…..tanggal ……….. sebagaimana data-data
tersebut di atas bahwa yang bersangkutan tergolong dalam keluarga tidak mampu dan memiliki
penghasilan kotor rata-rata setiap bulan sebesar Rp………….(tulis dengan huruf).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

(Kota, tanggal, bln, tahun),

Orang Tua/Wali, Kepala Desa/Lurah………….

Meteri Ttd + Stempel Kelurahan

Rp.
6000,00 ttd

(nama orang tua/wali) Nama Kepala Desa/Lurah

NIP.