A.

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA

BPD

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

............., .......................... 20....

Lampiran : 2 ( dua ) berkas Yth. Ketua Panitia Pengisian

Perihal : Permohonan Pendaftaran Anggota BPD Besowo
Bakal Calon Anggota BPD Kecamatan Jatirogo
......................................... di
.............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………….
Alamat : .......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon

Anggota BPD .................... Kecamatan .................... dalam pengisian anggota
BPD Tahun 20....., sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan
persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :
a. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika;
c. Fotokopi ijasah Sekolah Menengah Pertama atau sederajat dan dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
d. fotokopi kartu tanda penduduk yang dilegalisir pejabat yang berwenang,
apabila Kartu Tanda Penduduk belum jadi dibuktikan dengan surat
keterangan bahwa yang bersangkutan telah melakukan perekaman Kartu
Tanda Penduduk dari Pejabat yang berwenang;
e. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau
surat keterangan dari pejabat yang berwenang;
f. fotokopi akta nikah atau surat cerai yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang, bagi yang belum berusia 20 tahun dan sudah pernah menikah;
g. surat pernyataan mengenal masyarakat dan dikenal masyarakat dari wilayah
yang diwakili dari yang bersangkutan;
h. surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga)
kali masa jabatan;
i. surat keterangan bertempat tinggal di wilayah pemilihan dari Kepala Desa
bagi bakal calon dari perwakilan wilayah;
j. surat keterangan sebagai bakal calon wakil wilayah pemilihan, dari ketua
RT/gabungan ketua RT, Ketua RW/gabungan ketua RT, Kepala
Dusun/gabungan Kepala Dusun;
k. surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani dari Kepala Puskesmas
setempat;
l. surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai anggota BPD;
m. pas photo ukuran 4 x 6 cm.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami agar

Bapak/Ibu berkenan mengabulkan terima kasih.

Pelamar/Pemohon,

Meterai Rp. 6.000,-

(Nama Jelas)
B. CONTOH FORMAT SURAT PERYATAAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD

SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaran :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, sesuai Agama dan
Keyakinan yang saya anut;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika;
3. mengenal dan dikenal masyarakat wilayah ................ (wilayah
yang diwakili);
4. tidak pernah menjabat sebagai BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut- turut atau tidak berturut-turut; dan
5. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

..............., ..................... 20....

Yang membuat pernyataan

Nama yang bersangkutan

C. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL DI
WILAYAH PEMILIHAN

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN JATIROGO
DESA BESOWO
Alamat: Jln Kemenjing No 63 Besowo Jatirogo Tuban

SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH PEMILIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Besowo Kecamatan

Jatirogo Kabupaten Tuban, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Benar-benar bertempat tinggal di Rt .... Rw .... Dusun .............. sebagai

wilayah pemilihan anggota BPD yang diwakilinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA BESOWO

SRI WAHYUNINGSIH
D. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN SEBAGAI BAKAL CALON DARI
WILAYAH PEMILIHAN

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WAKIL DARI WILAYAH PEMILIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun/gabungan Kepala

Dusun/Ketua RW/gabungan Ketua RW/Ketua RT/gabungan Ketua RT *)
Desa Besowo Kecamatan Jatirogo Kabupaten Tuban, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaran :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjan :

Alamat :

Adalah benar-benar merupakan wakil dari wilayah kami untuk

mengikuti pencalonan anggota BPD.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kepala/Ketua ........... Kepala/Ketua ...........

............................. .............................

*) pakai yang diperlukan

E. CONTOH TANDA BUKTI PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD

TANDA BUKTI
PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD BESOWO
KECAMATAN JATIROGO KABUPATEN TUBAN

Nama : …………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Waktu pendaftaran : Hari................, tgl .................. jam : ....... WIB

.................., ............... 20....

PENDAFTAR PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD BESOWO
KETUA,

............................... (Sajjidin)