Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PEKAN INOVASI MAHASISWA PERTANIAN INDONESIA 2017

1. Judul Paper
2. Asal Institusi
3. Identitas Ketua Tim
Nama
Jenis Kelamin
NIM
Fakultas/Jurusan
Foto 3 x 4
Tempat/ Tanggal lahir
Email
No. Telepon
4. Identitas Anggota I
Nama
Jenis Kelamin
NIM
Fakultas/Jurusan
Foto 3 x 4
Tempat/ Tanggal lahir
Email
No. Telepon
5. Identitas Anggota II
Nama
Jenis Kelamin
NIM
Fakultas/Jurusan Foto 3 x 4
Tempat/ Tanggal lahir
Email
No. Telepon

Kota, Tanggal Pengisian


Menyetujui

Nama Ketua
NIM
1. Scan KTM Ketua Tim

2. Scan KTM Anggota I

3. Scan KTM anggota II

Anda mungkin juga menyukai