SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BARDATUL GAFFUR

Tempat, Tgl Lahir : BUNGTIANG, 13 MEI 1999
No. KTP atau NIK KK : 5203191305990001/5203191610070341
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : GUBUK MADRASAH DESA BUNGTIANG
KECAMATAN SAKRA BARAT KABUPATEN
LOMBOK TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA
BARAT
No. Telepon Rumah/No HP : 08175706710/087863466888

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:

1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati peraturan kehidupan praja di

Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan
Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat
maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BUNGTIANG, 10 AGUSTUS 2018

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali,

( H. SUKARDIMAN, S.Sos. ) ( BARDATUL GAFFUR )