Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUKAPITING
KECAMATAN ALOR TIMUR LAUT

FORM EVALUASI EVALUASI TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN

INFORMED CONSENT

NO HASIL MONITORING EVALUASI RENCANA TINDAK LANUT

1 Setelah pasien diberi tindakan oleh


dokter pasien atau keluaga
mendapat penjelasan mengenai
pengertian, tujuan, indikasi,
komplikasi dan prosedur tindakan

2 Penjelasan diberikan oleh dokter


atau perawat yang merawat yang
sudah mendapatkan limpahan dari
dokter yang merawat

3 Setelah pasien atau keluarga


paham tentang tidakan yang akan
dilakukan pasien atau keluarga
pasien menandatangani form
informed consent yang telah
tersedia dengan diserta saksi sesuai
dengan format surat pernyataan