CLINICAL SCIENCE SESSION

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Disusun oleh:
Niswan Helja Batubara
130112170562

Preseptor:
Dr. Maringan Diapari Lumban Tobing, dr., Sp.OG (K), M.Kes.

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
2018
Definisi
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada trimester terakhir
kehamilan. Perdarahan ini secara umum dapat disebabkan oleh :
Faktor obstetrik
1. Plasenta previa
2. Solusio plasenta
Faktor non-obstetrik
1. Luka akibat trauma/terjatuh
2. Koitus
3. Varises yang pecah
4. Kelainan serviks seperti keganasan, erosio, polip
Plasenta previa
Definisi
(L. Prae: di depan; vias: jalan)
Plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian/seluruh ostium uteri
internum. Pada keadaan normal, plasenta berimplantasi di anterior, dinding posterior atau
fundus uterus.
Klasifikasi
Plasenta previa dapat dibagi menjadi:
1. Plasenta previa totalis
Seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta
2. Plasenta previa lateralis/parsialis
Sebagian ostium internum tertutup oleh plasenta
3. Plasenta previa marginalis
Hanya di pinggir ostium internum yang terdapat jaringan plasenta
4. Plasenta letak rendah
Implantasi plasenta rendah namun tidak sampai ke ostium (berjarak <5 cm dari pinggir
ostium)
5. Vasa previa
Pembuluh darah janin terdapat di membran yang melintasi ostium.
Penentuan macam plasenta previa bergantung pada besarnya pembukaan. Misalnya,
plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lateralis pada
pembukaan 5 cm dan seterusnya. Oleh sebab itu, penentuan macam plasenta harus disertai
dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan. Dengan kemajuan diagnostik, plasenta
previa dapat dibedakan dengan jelas dengan plasenta letak rendah.
Etiologi
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan endometrium yang kurang baik,
misalnya akibat atrofi endometrium atau vaskularisasi desidua yang kurang baik. Keadaan ini
dapat ditemukan pada:

2
 1. Multipara
2. Mioma uteri
3. Kuretase berulang
4. Usia lanjut
5. Bekas seksio sesarea
6. Perubahan inflamasi atau atrofi
Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh meluas
untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau
menutupi ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan
zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium
uteri internum.
Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan luas, seperti pada
eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilan ganda.
Gejala
1. Perdarahan tanpa disertai rasa nyeri
Merupakan gejala terpenting. Biasanya mulai terjadi pada bulan ke-7, hal ini dapat disebabkan
oleh:
a. Perdarahan sebelum bulan ke-7 memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus.
b. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan oleh pergerakan antara plasenta dan
dinding rahim

2. Bagian terendah anak sangat tinggi

Disebabkan oleh plasenta terletak di kutub bawah sehingga bagian terendah dapat
mendekati pintu atas panggul.
3. Kelainan letak
Lebih sering timbul pada plasenta previa karena ukuran panjang rahim berkurang.
Bahaya yang melanda ibu pada plasenta previa meliputi:
1. Syok hipovolemik
2. Infeksi
3. Emboli udara
4. Kelainan koagulopati
5. Kematian
Sedangkan bahaya yang melanda anak meliputi:
1. Hipoksia
2. Anemia
3. Kematian
Bahaya-bahaya pemeriksaan

3
 Perdarahan pada ibu hamil trimester tiga harus selalu dicurigai sebagai akibat plasenta
previa atau solusio plasenta. Pemeriksaan dalam sebaiknya dihindari, segera rujuk pasien ke
fasilitas kesehatan seperti rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan in speculo untuk
mneyingkirkan penyebab lain. Pemeriksaan dalam dilakukan bila presentasi anak ialah
presentasi kepala, karena bila anak dalam presentasi bokong akan sukar untuk dibedakan
dengan plasenta yang akan diraba sebagai jaringan lunak.
Diagnosis
1. Anamnesis
Perdarahan tanpa keluhan sakit dan berulang
2. Pemeriksaan dalam
Dari perabaan fornises, teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan
dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dikakukan di kamar operasi yang telah siap
untuk melakukan operasi segera. Cara ini dikenal sebagai ”double set-up” yang biasanya diikuti
oleh tindakan terminasi kehamilan.
3. Ultrasonografi
Ketepatan diagnosis dengan pencitraan USG mencapai 95% dan pada USG
transvaginam lebih tinggi lagi. Dengan USG biasanya diagnosis plasenta previa sudah dapat
ditegakkan sejak sebelum trimester ketiga. Namun pada perkembangannya, dapat terjadi
migrasi plasenta akibat berkembangnya segmen bawah rahim sehingga plasenta seolah-olah
bergerak menjauhi ostium uteri internum.
Terapi
Pengobatan plasenta previa dapat dibagi menjadi 2 golongan:
1. Terminasi kehamilan
Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang dapat berujung kematian.
Misalnya, ketika kehamilan sudah cukup bulan tetapi perdarhan banyak, perturien dan anak
mati.
a. Pervaginam - untuk menekan plasenta sehingga menutup pembuluh plasenta yang
terbuka (tamponade plasenta)
b. Seksio sesarea – untuk mengosongkan rahim sehingga rahim dapat berkontraksi dan
menghentikan perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah robekan serviks yang cukup sering
terjadi pada persalinan pervaginam.
2. Ekspektatif
Dilakukan bila janin masih kecil dan kemungkinan hidup diluar rahim kecil sekali. Dilakukan
bila ibu dalam keadaan baik dan perdarahan sedikit atau berhenti sama sekali. Ibu hendaknya
dirawat dan dipantau kadar hemoglobin dan jumlah perdaharan sampai berat janin >2500 gram
atau mencapai usia kehamilan 37 minggu kemudian kehamilan diakhiri. Serta diberi antibiotik
untuk kemungkinan adanya infeksi akibat perdarahan.
Jenis persalinan yang dipilih untuk menangani plasenta previa dan waktu
pelaksanaannya bergantung pada faktor-faktor seperti:

4
 1. Jumlah darah
2. Keadaan ibu dan janin
3. Besar pembukaan
4. Tingkat plasenta previa
5. Paritas
Perdarahan yang banyak, pembukaan yang kecil, nulipara, dan tingkat plasenta previa
yang berat mendorong kita melakukan seksio sesarea; sebaliknya perdarahan yang
sedang/sedikit, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat plasenta previa yang
ringan dan IUFD cenderung dilahirkan pervaginam. Namun dengan pilihan apapun selalu
dipersiapkan darah bila sewaktu-waktu transfusi dibutuhkan.
Cara-cara pervaginam terdiri dari:
a. Pemecahan ketuban
Pemecahan ketuban dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa
marginalis, dan plasenta lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada
plasenta previa lateralis yang plasentanya terdapat di sebelah belakang, lebih baik dilakukan
seksio sesarea karena dengan pemecahan ketuban, kepala kurang menekan plasenta karena
tertahan promontorium, yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan plasenta. Pemecahan
dapat menghentikan perdarahan karena:
a. Setelah pemecahan ketuban, uterus beretraksi sehingga kepala anak menekan plasenta.
b. Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim
hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim.
Bila His tidak ada atau kurang adekuat dapat diberikan tetes oksitosin setelah
pemecahan. Bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesarea.
b. Versi Braxton Hicks
Tujuan dari perasat ini adalah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong untuk
menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan ibu.
Versi ini dapat dilakukan pada IUFD atau masih hidup. Mengingat bahayanya, yakni robekan
serviks dan segmen bawah rahim, perasat ini tidak digunakan lagi kecuali pada kasus bila
perdarahan banyak, sulit menemukan darah pendonor, kurangnya fasilitas kamar operasi.
Syarat melakulan versi ini ialah pembukaan harus dapat dilalui oleh dua jari untuk dapat
menurunkan kaki.
Teknik
Versi ini dikerjakan setelah ketuban dipecahkan atau plasenta ditembus oleh salah satu
tangan, dengan bagian-bagian kecil dimasukkan. Setelah labia disibak, satu tangan masuk
secara obstetrik, dan 2 jari (telunjuk dna jari tengah) masuk kedalam kavum uteri. Tangan
satunya menahan fundus. Kepala anak ditolak ke samping kearah punggung anak. Tangan luar
mendekatkan bokong kejari jemari dan mencari kaki. Setelah kaki ditemukan, tangan luas
menolak kepala anak kearah fundus dan kaki dibawa kearah luar.

5
Pada kaki ini diikatkan beban yang ringan tapi cukup untuk menghentikan perdarahan. Lalu
kita tunggu sampai anak lahir. Jangan lalukan ekstraksi walau pembukaan sudah lengkap
karena serviks dan segmen bawah sangat mudah robek.
c. Cunam Willet-Gauss
Bertujuan untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak
dijepit dengan cunam Willet-Gauss dan diberi pemberat 500 gr. Perasar ini sudah sangat jarang
dilakukan.
d. Seksio sesarea
Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis, vasa previa dan jenis lainnya bila
perdarahan sangat banyak

Solusio Plasenta
Definisi
Lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang terimplantasi normal diatas 22 minggu
dan sebelum lahirnya anak.
Istilah
- Abruptio plasenta
- Ablatio plasenta
- Accidental haemorrhage
- Premature separation of the normally implanted placenta
Perbedaan tipe perdarahan
Perdarahan ke luar Perdarahan tersembunyi
(revealed haemorrhage) (concealed haemorrhage)
Biasanya inkomplit Biasanya komplit
Jarang disertai preeklamsia sering disertai preeklamsia
Merupakan 80% perdarahan pada solusio Merupakan 20% perdarahan pada solusio
plasenta plasenta

Etiologi
Penyebab utamanya masih belum jelas. Namun, beberapa hal berikut diduga menjadi
faktor-faktor penyebab solusio plasenta:
 Hipertensi esensial/preeklamsia
 Tali pusat pendek
 Trauma
 Tekanan pada vena cava inferior oleh rahim

6
  Uterus yang sangat mengecil
Selain itu dapat dipengaruhi juga oleh:
 Usia lanjut
 Multiparitas
 Ketuban pecah dini
 Defisiensi asam folat
 Merokok
 Alkohol
 Mioma uteri
Gejala
Solusio plasenta dimulai dengan perdarahan di desidua basalis yang menyebabkan
hematoma desidua yang akan mengangkat lapisan-lapisan diatasnya. Hematoma akan semakin
membesar sehingga plasenta lambat laun terlepas.
 Perdarahan yang disertai nyeri
 Anemia atau syok
 Rahim keras (uterus en bois) akibat pertambahan volume darah di belakang plasenta
 Palpasi sukar
 Fundus uteri naik
 Bunyi jantung menurun atau tidak ada
 Pemeriksaan dalam teraba ketuban tegang
 Proteinuria bila disertai preeklamsia
Setelah plasenta lahir, terdapat impresi (cekungan) di permukaan maternal plasenta
akibat tekanan hematoma retroplasenta.
Diagnosa banding
1. Plasenta previa
2. Ruptur uteri
Perbedaan dnegan plasenta previa
Solusio plasenta Plasenta previa
 tidak nyeri
 Disertai nyeri  berulang sebelum
Perdarahan  Segera disusul partus partus
 Keluar hanya sedikit  Keluar banyak
Bagian anak sukar
Palpasi Bagian terendah masih tinggi
ditentukan
Bunyi jantung anak Biasanya tidak ada Biasanya jelas
- Tidak teraba plasenta
Pemeriksaan dalam Teraba jaringan plasenta
- Ketuban menonjol

7
 Impresi di jaringan maternal
Cekungan plasenta Tidak ada
plasenta
Penyulit
1. Timbul segera – perdarahan atau syok
2. Timbul agak lambat – kelainan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia dan
gangguan fungsi ginjal
Penatalaksanaan
1. Umum
a. Transfusi darah
b. Oksigenasi
c. Antibiotik
2. Khusus
a. Untuk menangani hipofibrinogenemia dapat dilakukan subtitusi human fibrinogen
10 g atau pemberian darah segar, fibrolisis dapat dihentikan dengan pemberian
trasylol IV (penghambat protease inhibitor) 200.000 IU, selanjutnya dapat
diberikan 100.000 IU/jam dalam cairan infus bila perlu.
b. Untuk merangsang diuresis diberikan manitol.
3. Obstetri
Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan mempercepat persalinan agar
kelahiran sedapat-dapatnya terjadi dalam 6 jam. Dapat dilakukan:
a. Pemecahan ketuban—dengan tujuan mengurangi regangan rahim dan mempercepat
persalinan
b. Pemberian infus oksitosin—5 IU dalam 500 cc dekstrosa 5%
c. Seksio sesarea—bila serviks menutup, setelah 2 jam pemberian oksitosin anak
belum juga lahir dan anak harus dalam keadaan hidup
d. Histerektomi—bila terjadi atonia uteri berat dan tidak dapat diatasi.

8
 DAFTAR PUSTAKA

1. Obstetri Patologi RSUP Dr. Hasan Sadikin, Martaadisoebrata D; Wirakusumah FF,

Effendi J S, (editor). Edisi 3, Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSHS, Bandung,
2017.
2. Current Obstetrics & Gynecologic Diagnosis & Treatment, edisi ke-11. Appleton and
Lange, 2013.
3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri-Ginekologi RSUP Dr. Hasan Sadikin,
KrisnadiSR; Mose JC, Effendi J S, (editor). Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUP/RSHS, Bandung, 2015.