PELAPORAN KIPI

No. Dokumen : 445/……/ R0/

SOP/PKM–MT/2017
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK
Tanggal Terbit: 15 Desember2017
Halaman :1

UPT PUSKESMAS dr. Derajad Hasti Parlina

MUARA TEWEH NIP.197608062006042028

Unit : ..............................................................
Audit : .............................................................

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1
Apakah petugas imunisasi puskesmas menerima laporan adanya KIPI
yang dilapangan dari petugas pemberi layanan

2
Apakah petugas melakukan pelacakan langsung ke sasaran?

3
Apakah petugas melakukan investigasi terhadap kasus?

Dengan menggunakan blanko yang ditetapkan meliputi:

a. Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat

b. Jenis vaksin, dosis, no batch, petugas yang memvaksinasi
c. Riwayat KIPI pada imunisasi dahulu
d. Gejala klinis yang timbul, pengobatan diberikan dan
perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan lab
e. Waktu pemberian imunisasi
f. Saat timbulnya KIPI
g. Adakah tuntutan dari keluarga

4
Apakah petugas melaporkan hasil investigasi ke dokter
penanggungjawab puskesmas?

5
Apakah petugas dan dokter membuat rencana tindak lanjut mengatasi
masalah KIPI (ditangani di puskesmas/ Rujuk Rumah sakit)?

6 Apakah petugas membuat laporan ke dinas kesehatan kabupaten

dalam waktu 24 jam?

CR = ………............................... %
Muara Teweh, ………………20

Auditor/Pelaksana,

(……………………)