FORMULIR PENDAFTARAN No.

Register
CALON SISWA/SISWI SMK MUHAMMADIYAH 06 MEDAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Sektretariat : Jln. Denai Gg. II No. 16 Tegal Sari I, Kec. Medan Area, Kota Medan, Sumatera Utara 20227

A. DATA PRIBADI CALON SISWA

1. Nama Lengkap : .............................................................................................
2. Jenis Kelamin : L/P
3. Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................
5. Anak Ke : ......................... dari ................................bersaudara

B. DATA ORANG TUA/WALI CALON SISWA

1. Nama Ayah : .............................................................................................
2. Nama Ibu : .............................................................................................
3. Pekerjaan Ayah :
.............................................................................................
4. Pekerjaan Ibu : .............................................................................................
5. Alamat : .............................................................................................
6. No. Telp Hp : .............................................................................................
7. Nama Wali : .............................................................................................
8. Pekerjaan Wali : .............................................................................................
9. Alamat Wali : .............................................................................................

C. ASAL SEKOLAH
1. Nama Sekolah : .............................................................................................
2. Alamat Sekolah : .............................................................................................
3. NISN : .............................................................................................

Medan, ...........................2019
Mengetahui,Menyetujui :
Orang tua/Wali Calon Siswa Calon Siswa

(...........................................) (.......................................)

Petugas

(.......................................)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI ATURAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini saya sanggup untuk memenuhi segala aturan serta ketentuan yang ada di SMK

Muhamamdiyah 06 Medan. Dan apabila dikemudian hari saya melanggar aturan yangtelah ditetapkan,

maka saya bersedia untuk menerima sanksi yang berlaku di SMK Muhammadiyah 06 Medan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa

adanya paksaan dari pikah manapun dan untuk dipergunakaan sebagamana mestinya.

Medan, .................................2019

Hormat Saya

(..........................................)