Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Pendidikan

Jalur USM Periode Juni 2019

Prodi Kedokteran, Prodi Kedokteran Gigi, Prodi Farmasi, Prodi Psikologi,
Prodi Ilmu Pemerintahan dan Prodi Ilmu Hubungan Internasional
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ....................................................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
Alamat Rumah Lengkap : ....................................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : .........................................
Tlp rumah :.......... - ..................................... HP : .......................................................................
Selaku orang tua / wali *) dari Calon mahasiswa:

Nama Calon Mahasiswa : ............................................................................................................................. .......................

No. Referensi / No. Peserta : ..................................................../......... 19-D ............................................................................
Asal SLTA / Jurusan : .......................................................................... / .....................................................................
Nomor Telepon : Rumah : ......... - ......................................... HP : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup membayar seluruh Biaya Pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku bila diterima di UNJANI.
2. Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) + Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) total sebesar:

a. Rp …………....................................... (terbilang : ............................................................................................................

.............................................................................................................) bila diterima pada Program Studi Kedokteran.

b. Rp …………....................................... (terbilang : ..............................................................................................................

......................................................................................................) bila diterima pada Program Studi Kedokteran Gigi.

c. Rp …………....................................... (terbilang : ..............................................................................................................

.................................................................................................................) bila diterima pada Program Studi Farmasi.

d. Rp5.000.000 (terbilang : Lima Juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Psikologi.
e. Rp3.000.000 (terbilang : Tiga Juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Ilmu Pemerintahan.
f. Rp3.000.000 (terbilang : Tiga Juta Rupiah) bila diterima pada Program Studi Ilmu Hubungan Internasional.

3. Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak
UNJANI, dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak manapun dan
akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.

Keterangan: ............................ , ...... - .......................... 20....

Biaya Sumbangan =
SP (Sumbangan Pendidikan) + SPT (Sumbangan Pendidikan Tambahan). Pembuat Pernyataan,
Program Studi SP SPT n
Kedokteran Rp45.000.000 n X Rp5.000.000 n = 2, 3, 4 … dst
Kedokteran Gigi Rp45.000.000 n X Rp5.000.000 n = 2, 3, 4 … dst Meterai
Farmasi Rp10.000.000 n X Rp5.000.000 n = 2, 3, 4 … dst Rp.6000
Psikologi Rp5.000.000
Ilmu Pemerintahan Rp3.000.000
Hubungan Internasional Rp3.000.000 _____________________________________
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE JUNI PMB UNJANI 2019 10052019