Tabanan, 25 Agustus 2018

Kepada,
Yth. Kapolri u.p As. SDM Polri

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Nyoman Sri Sartika Sari,A.Md.Keb
Tempat, tanggal lahir : Baturiti, 26 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Bidan Pelaksana
Kualifikasi pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat KTP : Jalan Raya Denpasar-Singaraja, Banjar Luwus, Desa
Luwus, Kecamatan, Kabupaten Tabanan
Nomer HP/tlpn. : + 6281 337 211 521
Bersama ini saya mengajukan permohonan lamaran kepada Kapolri u.p. As. SDM Polri untuk
dapat diangat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polda Bali. Sebagai bahan
pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 2 (dua) lembar
2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar
3. Fotocopy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua)
lembar
4. Fotocopy STR uang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar
5. Fotocopy SKCK yang sudah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar
6. Pas photo Uk. 3x4 sebanyak 8 (delapan) lembar
7. Fotocopy Akte Kelahiran yang sudah dilegalisir 2 (dua) lembar
8. Surat Keterangan Sehat 1 (satu) lembar
Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya agar dapat bergabung menjadi PNS Polri.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Hormat saya,

(Ni Nyoman Sri Sartika Sari,A.Md.Keb)