RSUD SEJIRAN SETASON

Jln. Kadur Dalam, Muntok, Bangka Barat

E-mail: rsud.sejiransetason@gmail.com
Hotline: 0811-711-7783

RSUD SEJIRAN SETASON

Jl. Kadur dalam muntok babar

FORMULIR ASUHAN GIZI

Label barcode
No.RM : Ruang /Kamar :
Nama : Kelas :
Tgl Lahir : Jenis Kel : Pr lk
Diagnosa Medis : Tgl masuk :
ASSASMEN GIZI
A. Antropometri :
BB : kg Perubahan BB : Lingkar Lengan Atas (LILA) :
TB : kg Tidak ada
BBI : kg Ada naik/Turun :...........kg Tinggi Lutut (TL) :
IMT : kg
Status Gizi :
B. BIOKIMIA/LABORATORIUM/PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. FISIK/ KLINIS :
Tensi : mmhg Penampilan : Sistem pencernaan : YA TDK
Nadi : x/menit Adiposa : # selera mkn menurun
Respirasi : x/menit YA Tdk #Anoreksia
Suhu : celcius Edema # Mual
Gangguan menelan # Muntah
Gangguan mengunyah # Diare
# Konstipasi
Riwayat Gizi :(Sebelum msuk RS)
Pola makan sehari : Makan utama .................x/ sehari
Makan selingan............x/sehari Asupan Zat Gizi :
Konsumsi L hewani : ...............gr/ptng Cara memasak :...................
Konsumsi/L nabati : ................gr/ptng Food Suplemen :................ Energi : kkal (............%)
Sayur :..................gr/ptng Food Aditive : ................... Protein : gr (..............%)
Buah :..................gr/ptng Kebiasaan Olahraga :........... Lemak : gr (..............%)
Konsumsi cemilan :..................gr/ptng Recall Sehari : .................... Karbohidrat : gr (..............%)

Riwayat Diet Baik Kurang Aktifitas Fisik :

Alergi : Pengetahuan terkait gizi Ringan aktif
Penggunaan Obat/ obat alternatif : Kepatuhan diet Rendah sangat aktif
Akses dan suplai makanan
Fungsi fisik

Riwayat Klien
Pendidikan : Riwayat penyakit dahulu : Penggunaan Rokok :
RSUD SEJIRAN SETASON
Jln. Kadur Dalam, Muntok, Bangka Barat
E-mail: rsud.sejiransetason@gmail.com
Hotline: 0811-711-7783