PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEBONGAN
Jl. Soekarno – Hatta KM.01 Kode Pos 50736, Telp (0298) 313047
e-mail: pkm.cebongan1@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL MONITORING SERTA FUNGSI

SARANA PRASARANA PUSKESMAS

A. BULAN JANUARI 2016

1. BANGUNAN UTAMA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

2. BANGUNAN IGD DAN PONED

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

3. BANGUNAN LABORATORIUM DAN DAPUR

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
 ,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

4. BANGUNAN IMS PERKESMAS DAN LAUNDRY

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 5. BANGUNAN MUSOLA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 6. BANGUNAN RAWAT INAP CENDRAWASIH

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 7. BANGUNAN RAJAWALI

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 8. BANGUNAN AULA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 9. BANGUNAN JIWA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 10. BANGUNAN JIWA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 11. BANGUNAN KIA-KB

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 12. BANGUNAN RUMAH DINAS

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 13. BANGUNAN GARASI

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 B. BULAN FEBRUARI 2016
1. BANGUNAN UTAMA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

1. BANGUNAN IGD DAN PONED

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

 KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

2. BANGUNAN LABORATORIUM DAN DAPUR

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

3. BANGUNAN IMS PERKESMAS DAN LAUNDRY

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
 terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

4. BANGUNAN MUSOLA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

5. BANGUNAN RAWAT INAP CENDRAWASIH

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

6. BANGUNAN RAJAWALI

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

7. BANGUNAN AULA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

8. BANGUNAN JIWA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

9. BANGUNAN JIWA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

10. BANGUNAN KIA-KB

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

11. BANGUNAN RUMAH DINAS

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

12. BANGUNAN GARASI

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
 (kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 C. BULAN MARET 2016
1. BANGUNAN UTAMA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat
 2. BANGUNAN IGD DAN PONED

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

3. BANGUNAN LABORATORIUM DAN DAPUR

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
 SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

4. BANGUNAN IMS PERKESMAS DAN LAUNDRY

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

5. BANGUNAN MUSOLA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

6. BANGUNAN RAWAT INAP CENDRAWASIH

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

7. BANGUNAN RAJAWALI

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

8. BANGUNAN AULA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

9. BANGUNAN JIWA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

10. BANGUNAN JIWA

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

11. BANGUNAN KIA-KB

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

12. BANGUNAN RUMAH DINAS

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat

13. BANGUNAN GARASI

NO KOMPEMEN JENIS KERUSAKAN URAIAN KONDISI

KERUSAKAN BAIK BAIK SEDANG CUKUP BURUK SANGAT RUNTUH
SEKALI BURUK
1 Penutup Atap Lepas/pecah,Retak
2 Penutup Plafon Lepas/pecah,Retak
3 Rangka Plafon Patah
4 Dinding Tembok Retak
diagonal,spall
5 Penutup Lantai Lepas/pecah,Retak,
terangkat
6 Kusen pintu dan Jendela Lepas,patah
7 Daun Pintu dan Jendela Lepas,patah
8 Engsel Pintu dan Jendela Lepas,patah,Kendur
9 Rangka atap Patah ,Retak
(kuda2/gunung2,gording,kaso
reng)
10 Balok ring Spall,retak pada
ujung-ujung
11 Pelat lantai Spall,retak
12 Balok lantai Spall,retak pada
ujung-ujung
13 Sloof Spall,retak
,terangkat
14 Kolom Spall,retak ,pecah
pada joint2
15 Fondasi Turun,terangkat