LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Aek
Bulan/Tahun : Januari / 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 120
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 23 KK
Target : 80 KK
Cakupan : 10 KK
1 Jumlah keluarga binaan 10 0 0 10
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 20
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C
Jumlah kasus Masalah Gizi 0 3 0 3
D
Jumlah kasus Penyakit Menular 2 0 0 2
E
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F
Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5 0 0 5
G
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .............................................................................
G.1 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.2 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.3 0 0 0 0
......
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0

2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

 JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 7

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 3 7

Mengetahui, Sibolga, Februari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Habil Perawat Koordinator Perkesmas
Kota Sibolga

dr.IVONNA HASFIKA Mestika Tiurlan

NIP.19771001 200701 2 002 NIP.19800308 200502 2 003

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Aek Habil

Bulan/Tahun : Februari / 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 125
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 23 KK
Target : 80 KK
Cakupan : 12 KK
1 Jumlah keluarga binaan 2 3 7 12
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 24
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C
Jumlah kasus Masalah Gizi 0 3 0 3
D
Jumlah kasus Penyakit Menular 2 0 7 9
E
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F
Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .............................................................................
G.1 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.2 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.3 0 0 0 0
......
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0

2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 9

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 3 9

Mengetahui, Sibolga, Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Habil Perawat Koordinator Perkesmas
Kota Sibolga

dr.IVONNA HASFIKA Mestika Tiurlan

NIP.19771001 200701 2 002 NIP.19800308 200502 2 003

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Aek Habil

Bulan/Tahun : Maret / 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 128
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
 Sasaran : 23 KK
Target : 80 KK
Cakupan : 17 KK
1 Jumlah keluarga binaan 5 3 9 17
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 34
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C
Jumlah kasus Masalah Gizi 0 3 0 3
D
Jumlah kasus Penyakit Menular 5 0 9 14
E
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F
Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .............................................................................
G.1 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.2 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.3 0 0 0 0
......
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0

2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 14

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 14 3

Mengetahui, Sibolga, April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Habil Perawat Koordinator Perkesmas
Kota Sibolga

dr.IVONNA HASFIKA Mestika Tiurlan

 NIP.19771001 200701 2 002 NIP.19800308 200502 2 003

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Aek Habil

Bulan/Tahun : April / 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 134
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 23 KK
Target : 80 KK
Cakupan : 22 KK
1 Jumlah keluarga binaan 5 0 17 22
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 44
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C
Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 3 3
D
Jumlah kasus Penyakit Menular 5 0 9 14
E
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 3 0 0 3
F
Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 0 0 2
G
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .............................................................................
G.1 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.2 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.3 0 0 0 0
......
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0

2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 19

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 19 3

Mengetahui, Sibolga, Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Habil Perawat Koordinator Perkesmas
Kota Sibolga

dr.IVONNA HASFIKA Mestika Tiurlan

NIP.19771001 200701 2 002 NIP.19800308 200502 2 003

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Aek Habil

Bulan/Tahun : Mei / 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 130
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 23 KK
Target : 80 KK
Cakupan : 30 KK
1 Jumlah keluarga binaan 8 0 22 30
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 60
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 3 3
D Jumlah kasus Penyakit Menular 8 0 14 22
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 3 3
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 2 2
 G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .............................................................................
G.1 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.2 0 0 0 0
......
Kasus .............................................................................
G.3 0 0 0 0
......
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0

2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 27

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 27 3

Mengetahui, Sibolga, Juni 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Habil Perawat Koordinator Perkesmas
Kota Sibolga

dr.IVONNA HASFIKA Mestika Tiurlan

NIP.19771001 200701 2 002 NIP.19800308 200502 2 003

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Aek Habil

Bulan/Tahun : Juni / 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 134
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 23 KK
Target : 80 KK
Cakupan : 33 KK
1 Jumlah keluarga binaan 3 0 30 33
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 66
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C
Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 3 3
D
Jumlah kasus Penyakit Menular 3 0 22 25
E
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 3 3
F
Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 2 2
G
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .............................................................................
G.1
......
Kasus .............................................................................
G.2
......
Kasus .............................................................................
G.3
......
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0

2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 30

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 30 3

Mengetahui, Sibolga, Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Habil Perawat Koordinator Perkesmas
Kota Sibolga

dr.IVONNA HASFIKA Mestika Tiurlan

NIP.19771001 200701 2 002 NIP.19800308 200502 2 003
KETERANGAN

Jenis kasus
dilampirkan
Jenis kasus
dilampirkan
 KETERANGAN

Februari 2016
t Koordinator Perkesmas

00308 200502 2 003

KETERANGAN
 Jenis kasus
dilampirkan
Jenis kasus
dilampirkan

KETERANGAN

Maret 2016
t Koordinator Perkesmas

00308 200502 2 003

KETERANGAN
 Jenis kasus
dilampirkan
Jenis kasus
dilampirkan

KETERANGAN

t Koordinator Perkesmas
00308 200502 2 003

KETERANGAN
 Jenis kasus
dilampirkan
Jenis kasus
dilampirkan

KETERANGAN

t Koordinator Perkesmas

00308 200502 2 003

KETERANGAN
 Jenis kasus
dilampirkan
Jenis kasus
dilampirkan

KETERANGAN

t Koordinator Perkesmas

00308 200502 2 003

KETERANGAN
KETERANGAN

Jenis kasus
dilampirkan
Jenis kasus
dilampirkan

KETERANGAN
t Koordinator Perkesmas

00308 200502 2 003

 LAPORAN T
Kab/Kota :
Triwulan/Thn :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
 2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

JUMLAH PER PUSKESMAS

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 TOTAL KET.

25 26 27 28 29
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP
 LAPO
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
 2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
 LAPORAN PERKESMAS

JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 TOTAL KET.

25 26 27 28 29
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 6 1 0 0 7

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 2 1 4 7

Mengetahui, Sibolga, Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan Perawat Koordinator Perkesmas
Kota Sibolga

Sahat P.Hutajulu,SKM Artha Dewi

NIP.19631111 198512 1 001 NIP.19801026 201001 2 008
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : Aek Parombunan
Bulan/Tahun : November / 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
Binaan Baru Binaan Lanjutan Lepas Bina
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan
1
asuhan keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan
2
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 22 KK
Target : 17 KK
Cakupan : 14 KK
1 Jumlah keluarga binaan 7 0 7
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode
3
sasaran : Jumlah kasus Maternal Risti/
A 0 0 0
Rawan
Jumlah Kesehatan
kasus Anak Risti/
B 0 0 0
Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 1 0 0
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/
E 6 0 6
Rawan
Jumlah Kesehatan
kasus Penyakit Tidak
F 0 0 1
Menular
Jumlah kasus Sasaran di luar
G Kasus ..............
Kode A sampai dengan F:
.........................
G.1 Kasus ..............
.........................
.........................
G.2 Kasus ..............
...................
.........................
.........................
G.3 ...................
.........................
C. Pembinaan Kelompok ...................
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus se
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
Jumlah kelompok Calon
3.4
Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
Jumlah kelompok dengan
3.6
kasus
JumlahPenyakit
kelompok Menular
dengan
3.7
kasus Penyakit
Jumlah kelompok Tidak Menular
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi
1
dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum
1 6 8 0
dibina
Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah
2 0 0 5
dibina

Mengetahui, Sibolga, desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Aek Parombunan Perawat Koordinator Perkesmas
Kota Sibolga
SAHAT P.HUTAJULU, SKM ARTHA DEWI BUTAR-BUTAR
NIP.19631111 198512 1 001 NIP.19801026 201001 2 008
AS

H
KETERANGAN
Total

10
0

14
56

0
0
0
1
12
1

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Jenis kasus
0 dilampirkan
Jenis kasus
0 dilampirkan

H
KETERANGAN
KM-IV
0 14
9 14

olga, desember 2016

rawat Koordinator Perkesmas
 THA DEWI BUTAR-BUTAR
P.19801026 201001 2 008