PROFIL PENGOBAT TRADISIONAL

Kab/Kota : .......................................................................
Tahun : .......................................................................

PENDIDIKAN JENIS JENIS KELAMIN STATUS

NO NAMA BATTRA ALAMAT UMUR
TERAKHIR SERTIFIKAT BATTRA LAKI-LAKI PEREMPUAN NO STPT NO SIPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

……………, ……………….. 20..

Pengelola Program

( ………………… )
NGOBAT TRADISIONAL
Form 3

METODE
KETRAMPILAN RAMUAN
11 12

……………, ……………….. 20..

Pengelola Program

( ………………… )
 1
NO
TAHUN :

5
PUSKESMAS : Rajabasa Indah

Nama Kelurahan

6
7 Battra Pijat Urut
Battra Patah Tulang
8

Battra Sunat
9

Battra Dukun Bayi

Battra Pijat Refleksi

Mengetahui

(....................)
Akupresuris
Akupunturis
Chiropraktor
Osteopath
Battra Bekam
BattraApiterapi

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

Penata Kecantikan
Battra Shiatsu
Pijat Tuna Netra
Ketrampilan

Prana
Paranormal
DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

Reiki
Qigong
Kebatinan
Battra Ajaran Agama
Yogi
Hipnoterapis
Mediasi
Touch For Health
Keterampilan lainnya yg sejenis
Ramuan Indonesia
Battra Gurah
Shinshe
Homoeopath
Aromatherapist
Ramuan

(....................)

SPA Therapist
Pengelola Program

Battra Aryuverda
Form 3.a

Ramuan lainnya yg sejenis

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

............., ...........................20..
39
Total
PUSKESMAS : RAJABASA INDAH Form 3.B
TAHUN       : 
NAMA JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENIS
NO KELURAHAN Fasyankestrad Fasyankestrad Toko Obat Salon UKBM lain­lain JUMLAH
SPA
perorangan Berkelompok Tradisional Kecantikan Melaksanakan Yankestrad (sebutkan)
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

JML

............., ................................20..

Pengelola Program

(....................)
KETERANGAN

14
PUSKESMAS : RAJABASA INDAH Form 3.c
TAHUN :
BULAN :

NAMA FASILITAS KUNJUNGAN PASIEN DIRUJUK

NO
KELURAHAN YANKESTRAD P W TOTAL BARU LAMA TOTAL KE RS/PKM
1 5 6 7 8 9=7+8 10 11 12=10+11 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

JML

............., ................................20..

Pengelola Program
(....................)
PUSKESMAS :
TAHUN :
NAMA Battra yang ada menurut metode yang digunakan Pembinaan Battra Kunjungan Pasien Jumlah Pengembangan
NO KELURAHAN Jenis Jenis Battra Battra Battra Battra Total Jumlah Pasien dirujuk Fasilitas Petugas Kader
Total
Keterampilan Ramuan asing dg SIPT dg STPT lainnya Battra Kunjungan ke RS/PKM Kestrad dilatih dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JML

............., ..........................

Pengelola Program

(....................)
 Form 3.D

ngembangan
Battra TOGA Keterangan
dilatih dibina
16 17 18

............., ................................20..

Pengelola Program

(....................)
 DATA ASOSIASI PENGOBAT TRADISIONAL
Form 3e
PUSKESMAS : RAJABASA INDAH
Tahun :
NO TGL/BLN/THN NAMA ASOSIASI STATUS ALAMAT SEKRETARIAT TELP/FAKS/EMAIL KETUA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui Pengelola Program

Kepala Puskesmas Rajabasa Indah

(....................) (....................)
 DATA PENGOBAT TRADISIONAL ASING (PTA)

PUSKESMAS : RAJABASA INDAH

Tahun :
PTA PENGOBAT TRADISIONAL PENDAMPING
NO NAMA DAN IZIN SARANA ALAMAT : TELP,FAKS,EMAIL BERIKLAN KE
NAMA REKOMENDASI MENKES KEAHLIAN NAMA KEAHLIAN NO.STPT/SIPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui Pengelola Progra

Kepala Puskesmas Rajabasa Indah

(....................) (....................)
 form 3f

ALAMAT KUNJUNGAN
YANG DIGUNAKAN PER HARI
11 12

Pengelola Program

(....................)