Analisis Masalah

Fasilitator membahas masalah dan menjelaskan cara membuat diagram masalah. Ia juga meminta peserta menuliskan masalah
yang akan diatasi dalam kartu indeks, dan menempelkan kartu indeks tersebut di tengah papan tulis atau flipchart. Memberi instruksi
kepada peserta untuk menulis-kan variabel-variabel tidak langsung yang dianggap dapat menyebabkan masalah tadi pada kartu indeks.
Variabel tidak langsung merupakan variabel proses yang nantinya akan diintervensi. Variabel tidak langsung terdiri atas variabel medis
seperti komplikasi, ketrampilan, ketersediaan obat, dan variabel nonmedis seperti pengetahuan, sikap, perilaku masayarakat,
pendidikan, atau geografi. Ambil contoh tentang kematian balita karena diare. Tugas fasilitator adalah menekankan bahwa kematian
balita bukan karena balita tersebut sakit diare atau karena campak, melainkan karena rujukan yang terlambat atau pemberian oralit
yang tidak tepat. Sehingga intervensi yang akan dilakukan adalah mengatasi rujukan atau pemberian atau pun penyediaan oralit, dan
bukan terhadap diare atau campak.

Kemudian fasilitator memberikan instruksi untuk menentukan lagi variabel yang menyebabkan keadaan pada nomor 3 dan
menempelkan pada papan tulis. Proses ini dilakukan secara terus menerus, sehingga diperoleh suatu diagram yang memperlihatkan
berbagai variabel yang mempengaruhi terjadinya masalah yang di-tugaskan. Cara lain untuk mendapatkan variabel-variabel tersebut
adalah dengan menggunakan hasil Audit Maternal Perinatal yang dilaporkan di kabupaten. Akan tetapi perlu diingat bahwa APM tidak
selalu menggambarkan kemungkinan penyebab maternal dan perinatal yang ada. Sedangkan diagram seharusnya menggambarkan
kemungkinan-kemungkinan yang lebih luas. Fasilitator memberi instruksi kepada peserta untuk membahas lagi diagram tersebut, dan
perhatikan apakah hubungan antar variabel ini mem-perlihatkan hubungan yang logis. Hubungan logis dapat dibuktikan dengan selalu
me-nanyakan "mengapa variabel ini terjadi"

Masalah dan Diagram Masalah

Point penting:

 Tekanan pada membuat sistem dari kelemahan-kelemahan dalam sistem

 Sasaran tembak dari program

 Belajar tentang operasionalitas dari kondisi yang menjadi sasaran tembah.

 Memahami sistem kesehatan dalam bentuk yang operasional.

 Melatih logika dalam mengkaitkan satu kondisi dengan yang lain.

 Penting menekankan perbedaan diagram ini dengan pohon masalah.

Apa Masalah? Masalah dapat dirumuskan sebagai sesuatu yang menjadi perhatian dengan alasan tertentu. Biasanya kondisi yang
menjadi perhatian itu berupa kenyataan yang tidak diharapkan, yang dianggap membawa kerugian atau gangguan pada seseorang atau
sekelompok orang. Jika ditanya tentang masalah, kita akan ber-hubungan dengan jawaban tentang siapa yang mengalami kerugian,
bentuk dan besar kerugiannya, serta besar jurang antara kenyataan dan harapan.

Masalah Konseptual. Dua contoh berikut ini kerap dijumpai dalam diagram: keterlambatan rujukan atau kekurangan tenaga kesehatan.
Kedua contoh itu bersifat abstrak, tidak dalam bentuk sesuatu yang terukur tetapi menjadi gagasan dalam pemikiran. Masalah
konseptual diperlukan sebagai alat untuk membahas hal-hal yang bersifat umum, tetapi selalu membutuhkan opera-sionalisasi.
Masalah konseptual tidak bisa menjadi sasaran tembak dalam pemecahan masalah. Kita mudah me-mecahkan masalah dengan
menjawab: percepat rujukan atau cukupi tenaga kesehatan. Kita tidak bisa segera mengetahui apa yang harus dilakukan. Masih banyak
alternatif dalam mempercepat rujukan. Demikian pula, mencukupi tenaga kesehatan bisa dengan berbagai cara.

Masalah Operasional. Jika suatu itu operasional, maka ia berkaitan dengan sesuatu yang bisa diamati dan konkrit. Ia menjadi sesuatu
yang dapat diukur dengan cara atau alat. Lebih bagus lagi jika cara itu bisa dipakai oleh masyarakat luas. Operasional biasa berkaitan
dengan data yang memungkinkan kita menyimpulkan sesuatu. Sebagai contoh, daftar kunjungan pasien di puskesmas me-mungkinkan
kita mengukur jumlah kunjungan per hari atau per unit kerja. Buku catatan pasien puskesmas lebih jauh memungkinkan kita
melakukan observasi ciri-ciri status sosial dan ekonomi pasien yang berkunjung di puskesmas. Disamping yang bersifat kuantitatif
seperti di muka ini, masalah operasional dapat bersifat kualitatif. Ia semata-mata dapat berupa “bidan tinggal jauh dari desa tempat ia
bekerja. Desa yang jauh dari puskesmas itu tidak memiliki kader yang aktif . Transportasi umum tidak melewati jalur puskesmas atau
rumahsakit.

Apa manfaat membuat diagram masalah? Diagram masalah berlaku sebagai sebuah peta yang terdiri dari sasaran-sasaran tembak yang
jika hal itu dipecahkan akan membawa pengaruh pada masalah utama kita. Jika kita memahami masalah, kita akan mengetahui
kondisi-kondisi yang menjadi asal-muasal dan rute hubungan dari yang paling jauh hingga paling dekat dengan masalah. Ada
beberapa strategi menggunakan diagram masalah sebagai peta. Kita bisa mempelajari kondisi-kondisi mana yang menjadi sasaran
tembak sektor kesehatan dan non-sektor kesehatan. Dalam sektor kesehatan sendiri kita bisa memahami kondisi-kondisi mana yang
terkait dengan dinas kesehatan, rumahsakit, atau puskesmas. Kita kerap membuat sasaran tembak terlalu jauh dari bidang kesehatan
sendiri, padahal pembuat program itu bekerja di dinas kesehatan. Pembuatan diagram ini akan mempertajam apakah kelemahan-
kelemahan dalam manajemen dinas kesehatan kita jadikan sebagai sasaran tembak dan tindakan yang dicari solusinya

Jika diagram masalah itu dibuat bagus maka ia berciri-ciri:

 Tekanan pada membuat sistem dari kelemahan-kelemahan dalam sistem

 Sasaran tembak dari program

 Belajar tentang operasionalitas dari kondisi yang menjadi sasaran tembah.

 Memahami sistem kesehatan dalam bentuk yang operasional.

  Melatih logika dalam mengkaitkan satu kondisi dengan yang lain.

 Penting menekankan perbedaan diagram ini dengan pohon masalah.

Diagram Masalah sebagai Peta

Peta yang dibuat dapat dikerangka dalam satu sektor atau pun multiple sektor. Itu tergantung pada siapa yang turut menyusunnya. Jika
penyusun adalah konseptor dan tidak mengetahui kondisi lapangan dan program, maka diagram itu bisa bersifat impian. Ketika
penyusunnya adalah pihak-pihak di rumahsakit, mereka dapat memusatkan diri pada identifikasi kelemahan di rumahsakit. Petugas
puskesmas pun demikian. Mereka bisa mencari kelemahan-kelemahan yang ada pada puskesmas. Hasil yang bagus dapat dilakukan
jika pelaksana dan perencana program terlibat dalam pembuatan DTPS.

Diagram bisa dibuat luas maupun sempit. Banyak variabel bisa mencerminkan kepedulian banyak pihak dalam isu kesehatan dan bisa
menggambarkan keterkaitan antara stakeholder di daerah maupun nasional. Jika ringkas, ia bisa menjadi pegangan bagi seorang
perencana atau pengelola program tertentu. Pengalaman mengajarkan bahwa peserta kadang pergi jauh ke isu-isu bukan-kesehatan,
seperti mengangkat persoalan jarak dan transportasi. Sudah barang tentu hal seperti itu harus masuk bidang kimpraswil dan karena itu
harus di-sosialisasikan terlebih dulu kepada bidang itu baru kemudian memasukkan dalam perencanaan .

Jika kita mempelajari sistem kesehatan secara normatif, maka kita akan biasa berurusan dengan hal-hal yang sepatutnya ada dalam
sistem. Jika tidak demikian, kita kerap melihat ciri-ciri yang lebih baik dari negara lain dan membandingkan dengan kondisi di negeri
kita. Hal itu sudah barang tentu suatu cara yang membuat kita belajar tentang kita. Kebalikan dari penyusunan komponen sistem yang
ideal, diagram masalah sesungguhnya dapat dipakai untuk mempelajari sistem kesehatan dilihat dari kelemahan-kelemahan. Dengan
cara itu kita belajar untuk memecahkan masalah dan belajar dari apa yang melatarbelakangi persoalan di kita.

Apa yang harus diisi dalam diagram masalah? Isilah kotak dengan sesuatu yang betul-betul menjadi masalah. Jika suatu keadaan telah
berfungsi, maka masalah tidak layak dimasukkan dalam diagram. Jadi isi diagram itu harus konkrit. Hati-hati menuliskan sesuatu yang
terlalu konseptual. Bagaimana kita mengetahui bahwa sesuatu itu konseptual ditentukan dengan bertanya tentang dapatkah kita
menjadikan ia sebagai target tembakan. Peserta bisa mengisi kotak-kotak dalam diagram dengan apa yang menjadi pengetahuan
sebelumnya dapat dimasukkan ke dalam kotak masalah. Kegiatan ini tergantung pada bagaimana kita akhirnya mampu menelorkan
aksi yang relevan dengan perbaikan status kesehatan. Apa yang mudah bagi peserta dalam memahami persoalan di lapangan harus
didulukan. Kita cuma perlu menyusun strategi yang berbeda jika masalah dalam diagram berbeda-beda.

Tidak semua masalah yang kita masukkan dalam kotak perlu didukung data kuantitatif. Kita bisa berorientasi pada penyakit yang
tersering. Tetapi kita harus menyadari tentang keterbatasan dari informasi penyakit yang tersedia di puskesmas. Sebagai contoh, kasus
narkoba dan HIV mungkin tidak terekam di puskesmas karena kelompok penderita ini tidak berkunjung ke sana. Karena itu, masalah
yang diangkat sebagai agenda tidak harus berkaitan dengan penyakit, tetapi dapat berupa gap antara puskesmas dan masyarakat. Gap
kebutuhan yang terjadi pada sekelompok orang sakit di masyarakat tetapi pelayanan tidak ada atau apa saja yang menurut anda yang
bisa anda kerjakan tetapi orang tidak mau melaksanakan atau apa yang menjadi kebutuhan orang tetapi anda tidak bisa laksanakan.
Apa saja yang menjadi potensi dikaitkan dengan pelayanan yang bisa kita berikan. Jadi, kita dapat menulis suatu masalah karena ada
bukti laporan tentang kejadiannya. Tetapi kita pun bisa mengangkat suatu masalah meskipun ber-dasarkan satu kejadian yang tidak
didukung dengan data lengkap. Dari keadaan terakhir ini, kita bisa memunculkan masalah yang selama ini tidak terlaporkan dalam
sistem informasi yang ada. Ia tetap bisa menjadi agenda yang penting bagi perencanaan.

Tabel Penerapan Tiga Komponen Analisis Situasi pada Sistem Kesehatan

Tabel Penerapan Tiga Komponen Analisis Sistem pada Kajian Kesehatan

Dulu kita mencari faktor risiko yang lebih banyak pada level individu (ciri-ciri orang) atau kondisi-kondisi sosial dan lingkungan yang
lebih proksimal. Sekarang kita mencari kondisi-kondisi (ciri masyarakat) yang terkait dalam proses pembentukan penyakit, yang lebih
distal. Dari beberapa faktor risiko yang teridentifikasi, mahasiswa harus mencari satu yang dianggap masuk akal ditindaklanjuti dalam
POA. Untuk itu, dari faktor risiko yang dipilih itu, mahasiswa mencari bentuk-bentuk kebijakan, program, atau strategi yang selama
ini pernah dilakukan baik di daerah itu, di daerah lain, maupun di negara lain (literatur riview). Bentuk-bentuk aksi ini dibahas sebagai
opsi-opsi yang terbuka untuk dilaksana-kan di masyarakat. Namun demikian, opsi-opsi ini harus dianalisis kesesuaiannya dengan
kondisi lokal puskesmas. Atas dasar pertimbangan sumber yang ada di puskesmas dan masyarakat, mahasiswa mengusulkan satu opsi
untuk dijadikan POA. Yang penting di sini adalah mahasiswa selalu men-dokumentasi fakta yang dapat ia gunakan sebagai bukti agar
aksi yang diusulkan itu masuk akal untuk kondisi lokal.
Masalah dalam Sistem Kesehatan

Petugas kesehatan kerap membuat diagram masalah dengan cara menyalahkan pihak lain. Yang paling sering adalah kita menyalahkan
masyarakat lambat merujuk atau pengetahuan masyarakat masih rendah. Atau, peserta kerap mengisi kotak masalah dengan diagnosis
seperti atonia uteri. Sudah barang tentu hal itu tidak salah karena salah satu penyebab kematian jika dilihat dari diagnosis kedokteran
adalah atonia uteri. Pada tahap itu biarkan peserta menye-lesaikan diagram kecuali ia menyadari kemudian. Pada waktu presentasi
kelompok, peserta bisa belajar. Meski demikian, kita membuat diagram untuk mempelajari apa-apa yang tidak beres dengan sistem
kesehatan yang membuat pasien mati. Atonia uteri bisa terkait dengan apa yang bisa kita lakukan terhadap hal itu atau hal-hal yang
tidak dilakukan dalam pelayanan sebelumnya sehingga kejadian atononia uteri tidak diantisipasi. Karena itu, yang sebaiknya kita tulis
dalam kotak masalah adalah kondisi-kondisi dari pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan ketidakmampuan kita mengatasi
atonia uteri. Ini bisa mencakup apakah di sana terdapat public heath nurse, ante natal care, atau buku perawatan kehamilan tidak
mencantum tentang atonia uteri, atau ketersedian suntikan tertentu dalam pengelolaan atonia uteri.

Terkait dengan hal di atas, masalah dalam health care system berbeda dengan masalah pada medical care. Health care system adalah
fungsi-fungsi non-medis yang memungkinkan medical care dapat disampaikan ke penderita. Komponen dari health care termasuk
kepe-milikan asuransi kesehatan, ketersediaan ambulan, ketersediaan obat atau alat melaksanakan intervensi kedokteran, atau
pengaturan kerja. Medical care sendiri mencakup apa yang dilakukan oleh dokter. Medical care lebih sempit dari health care. Ia
mengacu pada apa yang dilakukan oleh dokter terhadap kebutuhan medik pasien. Dalam konteks ini, pelayanan kedokteran biasanya
menjadi paling pokok. Yang penting pada kedokteran adalah keputusan dokter untuk melakukan tindakan apa yang tepat. Health care
system bisa terkait dengan ketersediaan fasilitas dan alat, biaya, dan tenaga kesehatan lain yang memungkinkan pekerjaan seorang
dokter dapat di-laksanakan.

Mengapa diagram saya kelihatan tidak fokus?

Alasannya adalah saudara memotret sesuatu yang saudara tidak hadapi sehari-hari. Jika saudara berusaha menggambarkan sesuatu dari
berbagai kacamata atau kacamata yang tidak pasti maka akan sulit mana yang harus dimasukkan dalam diagram. Semua terasa penting
sedangkan peserta tidak menguasai tentang hal-hal itu. Jangan segan meminta peserta agar tidak ragu menulis apa yang ia ketahui dari
sudut pandang pengalamannya. Pada tahap awal, isi dari kotak dalam diagram bisa bersifat konseptual dan juga operasional.
Keduanya bisa muncul dalam satu tabel. Jika itu terjadi kita harus mendorong peserta untuk menggiringkan isi dari kotak-kotak itu ke
dalam kondisi yang menjadi sasaran tembak. Jumlah kotak dalam diagram tidak perlu banyak. Yang penting adalah rincian dari
masalahnya.