PEMETAAN

DOKUMEN AKREDITASI

NO URUT SK/BAB/SK/KLINIK/BULAN/TAHUN
BAB I : 24 SK
NO NO SK
1 001 /SK/I/KLINIK/I/19
2 002 /SK/I/KLINIK/I/19
3 003 /SK/I/KLINIK/I/19
4 004 /SK/I/KLINIK/I/19
5 005 /SK/I/KLINIK/I/19
6 006 /SK/I/KLINIK/I/19
7 007 /SK/I/KLINIK/I/19
8 /SK/I/KLINIK/I/19
9 /SK/I/KLINIK/I/19
10 /SK/I/KLINIK/I/19
11 /SK/I/KLINIK/I/19
12 /SK/I/KLINIK/I/19
13 /SK/I/KLINIK/I/19
14 /SK/I/KLINIK/I/19
15 /SK/I/KLINIK/I/19
16 /SK/I/KLINIK/I/19
17 /SK/I/KLINIK/I/19
18 /SK/I/KLINIK/I/19
19 /SK/I/KLINIK/I/19
20 /SK/I/KLINIK/I/19
21 /SK/I/KLINIK/I/19
23 /SK/I/KLINIK/I/19
24 024 /SK/KLINIK/I/19
BAB I : 24 SOP
NO NO SOP
1 001 /SOP/I/KLINIK/I/19
2 /SOP/I/KLINIK/I/19
3 /SOP/I/KLINIK/I/19
4 /SOP/I/KLINIK/I/19
5 /SOP/I/KLINIK/I/19
6 /SOP/I/KLINIK/I/19
7 /SOP/I/KLINIK/I/19
8 /SOP/I/KLINIK/I/19
9 /SOP/I/KLINIK/I/19
DAFTAR SK & SOP
JENIS SK
SK kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus
SK Penanggung Jawab Klinik dg Uraian Tugas
SK ttg struktur organisasi Fasyankes
SK Penanggung Jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur.
SK kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru
SK ttg visi, misi, tata nilai, tujuan
SK tentang penilaian kinerja
SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi internal
SK ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan
SK tentang penerapan manajemen risiko.
SK Kepala Fasyankes dan panduan pengelolaan anggaran
SK uraian tugas pengelola keuangan
SK audit penilaian kinerja pengelola keuangan
SK dan uraian tugas pengelola keuangan
SK Kepala Fasyankes tentang data dan informasi yang harus tersedia
SK Kepala Fasyankes tentang data dan informasi yang harus tersedia
SK ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan
SK ttg struktur organisasi Fasyankes
SK Penanggung Jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur.
SK Kepala Fasyankes ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga. SPO
kontrak pihak ketiga
SK ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
SK dan uraia tugas pengelola barang
SK ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
JENIS SOP
SPO kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus
SPO alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan
SPO seminar, pendidikan, pelatihan
SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan
SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan
SPO penilaian kinerja fasyankes
SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan
SPO penilaian kinerja,
SPO pencatatan dan pelaporan.
 NO NO SOP JENIS SOP
10 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO komunikasi dengan pihak terkait
11 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO pelayanan di fasyankes
12 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO pengendalian dokumen
13 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO Komunikasi internal
14 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan
15 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes.
16 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO revisi rencana operasional
17 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO tentang penilaian kinerja
18 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
19 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data
20 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO analisis data
21 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO pelaporan dan distribusi informasi
22 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan
23 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
24 /SOP/I/KLINIK/I/19 SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

BAB I : 69 BUKTI TELUSUR

NO JENIS DOKUMEN
1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Klinik
2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Klinik
3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
4 Bukti izin operasional klinik, ijin mendirikan bangunan, ijin prinsip, dsb
5 Denah bangunan  Kesesuaian bangunan dengan persyaratan bangunan klinik dan lingkungan
sehat
6 Hasil evaluasi akses, kenyamanan dan keamanan
7 Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan (jika ada)
8 Hasil analisis kebutuhan prasarana klinik sesuai kebutuhan
9 Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang
10 Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasarana klinik apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
11 Penjadualan dan pelaksanaan pemeliharaan terhadap prasarana klinik
12 Bukti pelaksanaan monitoring terhadap fungsi prasana klinik yang ada
13 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
14 Jadual dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
15 Bukti monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis
16 Bukti Tindak lanjut hasil monitoring & Tindak lanjut hasil monitoring pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
17 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, Rencana jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan kalibrasi
18 Bukti Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku
19 Dokumen Profil kepegawaian Penanggung jawab klinik yang menunjukkan bahwa kepala klinik
adalah dokter atau dokter gigi
20 Persyaratan Penanggung Jawab Klinik, Ijazah, Uraian Tugas Penanggung Jawab/Klinik
NO JENIS DOKUMEN
21 Bukti analisis kebutuhan tenaga
22 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang dibutuhkan, Surat Ijin Tenaga Medis dan
Tenaga Keperawatan
23 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
24 Uraian Tugas setiap tenaga yang bekerja di Klinik.
25 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada
karyawan baru
26 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
27 Struktur organisasi. Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi klinik
28 Alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada pada struktur
29 Bukti kajian terhadap struktur organisasi fasilitas kesehatan secara periodik
30 Pola ketenagaan, peta kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
31 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di klinik yang update
32 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
33 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
34 Kerangka acuan program orientasi, dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi atau pelatihan bagi
karyawan baru dan tersedia kurikulum sesuai program. Bukti sertifikat mengikuti seminar,
pendidikan, dan pelatihan
35 Visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang menjadi acuan penyelenggara pelayanan
36 Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
37 Bukti penilaian kinerja untuk mencapai tujuan yang ditetapkan
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Catatan:form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd
visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
38 Rencana operasional fasilitas kesehatan yang disusun sesuai dengan visi, misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan
39 Bukti pelaksanaan pengarahan oleh Pimpinan klinik dan penanggung jawab
40 Daftar pihak di luar fasyankes yang terkait dalam penyelenggaraan pelayanan
Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
41 Bukti evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas
kesehatan
42 Panduan mutu fasyankes
43 Pedoman/Panduan kerja fasyankes
44 Bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO
45 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
46 Bukti tindak lanjut thd rekomendasi hasil komunikasi internal
46 Kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
48 Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan: identifikasi risiko, analisis, penangana &,
pencegahan risiko
49 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian
yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
NO JENIS DOKUMEN
50 Daftar Indikator-indikator untuk monitoring proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan
51 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
program dan kegiatan pelayanan
52 Hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh Pimpinan klinik maupun para
penanggung jawab, dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
53 Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
54 Panduan penggunaan anggaran
Bukti pelaksanaan pertemuan perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran
55 Panduan pengelolaan & pembukuan keuangan
56 Dokumen rencana anggaran,
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Bukti evaluasi pelaksanaan anggaran
57 Bukti pelaksanaan audit keuangan dan bukti Tindak lanjut audit keuangan
58 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
59 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pengguna pelayanan
60 Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati peraturan internal
61 Dokumen kontrak kerja (mou)
62 Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
63 Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
64 Daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan di fasilitas kesehatan
65 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
66 Bukti tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan
67 Program kebersihan fasyankes. Bukti Pelaksanaan program kebersihan
68 Program kerja pemeliharaan kendaraan. Bukti Pelaksanaan program kerja pemeliharaan
kendaraan
69 Dokumen pencataan dan pelaporan barang inventaris
BAB II : 26 SK

NO NO SK JENIS SK
1 2.1.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang Pelayanan Klinis
2 2.2.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
3 2.2.2 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang Rekam Medis (Bab 3.4)
4 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait
5 2.3.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang penangan kasus yg membutuhkan penanganan secara
tim antar profesi
6 2.4.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK Audit Klinis
7 /SK/II/KLINIK/I/19 SK pemeliharaan sarana dan peralatan (Bab 3.5)
8 /SK/II/KLINIK/I/19 SK menjamin keamanan peralatan yang digunakan (Bab 3.5)
9 /SK/II/KLINIK/I/19 SK penyampaian hak & kewajiban pasien kepada pasien &
petugas
10 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.
11 /SK/II/KLINIK/I/19 SK penyusunan rencana layanan medis yang melibatkan pasien
dalam menyusun rencana
12 2.4.2 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
13 2.4.4 /SK/II/KLINIK/I/19 SK informed consent
14 2.5.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang rujukan (2.10.2)
15 2.6.2 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi
16 2.6.3 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang pemberian obat/cairan intravena
17 2.6.4 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan
klinis
18 2.6.5 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
19 2.6.5 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan
(1.2.6)
20 /SK/II/KLINIK/I/19 SK layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
21 2.6.7 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
22 2.7.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan
23 2.7.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK pemberian anestesi lokal dan sedasi
24 2.7.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang punya kewenangan
melakukan sedasi
25 /SK/II/KLINIK/I/19 SK pendidikan/penyuluhan pada pasien
26 2.10.1 /SK/II/KLINIK/I/19 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan
pasien

Catatan :

SK LAYANAN KLINIS  SK PAYUNG yang memuat mulai dari pendaftaran s/d pemulangan pasien
Lampiran menjelaskan garis besar tentang :
1. Pendaftaran
2. Hak & kewajiban pasien
3. Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan
4. Persyaratan tenaga kesehatan
 5. Penyusunan rencana layanan
a. Inform konsen
b. Kewaspadaan universal
c. Hak pasien memilih tenaga kesehatan
6. Pelaksanaan layanan
a. Identifikasi keluhaan pasien
b. Pemberian Obat/cairan intravena
c. Pemberian anestesi dan sedasi
d. Menghindari pengulangan yang tidak perlu
e. Kesinambungan layanan
f. Pendidikan dan penyuluhan pasien
g. Hak menolak atau melanjutkan pengobatan
h. Kegawatdarutan
i. Penanganan pasien beresiko tinggi
7. Rawat Inap
8. Rujukan pasien
9. Pemulangan pasien
10. Monitoring dan evaluasi pelayanan klinis

REGULASI UMUM :
1. Undang-Undang Nomor 29 Th. 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2OO9 Tentang Pelayanan Publik
4. Undang-Undang Nomor 38/2014 Tentang Keperawatan
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.02.02/Menkes/514/2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.02.02/Menkes/251/2015 Tentang
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi Dan Terapi Intensif
13. Peraturan Menteri Kesehatan 290/ Menkes / Per/ III / 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medik
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/Per/VIII/2OO8 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/ Menkes/Per/ III/ 2010 tentang Laboratorium Klinik;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor /l44 /Menkes/Per/VIII/2OIO tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028/Menkes/Per/I/2011 Tentang Klinik
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanan
Praktik Kedokteran
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 Tentang Upaya Peningkatan Kesehatan Dan
Pencegahan Penyakit
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2269/Menkes/Per/Xi/2011 Tentang
Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2013 Tentang Pedoman
Pelayanan Gizi Rumah Sakit
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Dan Praktik Tenaga Gizi

BAB II : 56 SOP
NO NO SOP JENIS SOP
1 2.1.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pendaftaran
2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan
3 2.1.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO identifikasi pasien
4 2.1.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penyampaian informasi
5 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penyampaian hak & kewajiban pasien kepada pasien &
petugas,
6 2.1.3 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait
7 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO rapat antar unit kerja.
8 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO transfer pasien
9 2.1.4 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO alur pelayanan pasien
10 2.2.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pengkajian awal klinis
11 2.2.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pelayanan medis/klinis (+144 penyakit, sop gigi  2.6.1)
12 2.2.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO asuhan keperawatan (jenis2 askep, asuhan gizi)
13 2.2.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO Pencegahan pengulangan yang tidak perlu
14 2.2.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait
15 2.2.3 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO Triase
16 2.2.3 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO rujukan pasien emergensi
17 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pembentukan tim interprofesi
18 2.3.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pendelegasian wewenang klinis
19 2.3.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pemeliharaan peralatan
20 2.3.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
21 2.3.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pemeliharaan sarana (gedung),
22 2.4.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penyusunan rencana layanan medis
23 2.4.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penyusunan rencana layanan terpadu
2.4.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO Audit Klinis
24 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi
25 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
26 2.4.3 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penyusunan layanan terpadu
NO NO SOP JENIS SOP
27 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko
pengobatan
28 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pendidikan/penyuluhan pasien
29 2.4.4 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO informed consent
30 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO evaluasi informed consent
31 2.5.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO rujukan
32 2.5.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO persiapan pasien rujukan
33 2.6.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penanganan pasien gawat darurat
34 2.6.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penanganan pasien berisiko tinggi
35 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO kewaspadaan universal
36 2.6.3 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penanganan dan penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
37 2.6.5 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO identifikasi dan penanganan keluhan
38 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu (2.2.1)
39 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
40 2.6.7 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
41 2.7.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi
42 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
43 2.7.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SOP tindakan pembedahan
44 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
45 2.9.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
46 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
47 2.9.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
48 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
49 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO distribusi makanan
50 2.9.3 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO asuhan gizi
51 2.10.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
52 2.10.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik,
53 2.10.1 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
54 2.10.2 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
55 2.10.3 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO rujukan
56 /SOP/II/KLINIK/I/19 SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
BAB II : 82 DOKUMEN TELUSUR
NO DOKUMEN TELUSUR
1 Bagan alur pendaftaran
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi alur pendaftaran.
3 Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
4 Panduan/prosedur survey pelanggan. Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey & complain pelanggan, rencana tindak
lanjut,
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 Media informasi di tempat pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan :
Tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
6 Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
7 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
8 Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien
9 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/ pelanggan pada petugas
10 Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien  lihat log book
11 Pemenuhan syarat kompetensi petugas pendaftaran  konfirmasi BAB I
12 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti  konfirmasi BAB I
13 Bukti pelaksanaan koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
14 Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan.
Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
15 Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien
16 Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama
17 Perjanjian kerja sama (MOU) dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
dan rujukan konsultatif
18 Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain
19 Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
20 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis  konfirmasi BAB I
21 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis  BAB III
22 Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis  REKAM MEDIS
23 Pedoman triase
24 Bukti pelaksanaan pelatihan Triase  sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat
darurat
25 Bukti pelaksanaan kajian dalam RM dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten  RM
26 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi syarat  untuk petugas rekam medis
27 Daftar inventaris peralatan klinis  BAB I, BAB III
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
NO DOKUMEN TELUSUR
28 Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
29 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan  BAB I, BAB III
30 Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
31 Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
32 Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu
33 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
34 Bukti SOAP pada rekam medis
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis
pasien
35 Bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
36 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
37 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
38 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis, Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan
risiko pengobatan
39 Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
40 Bukti pelaksanaan informed consent
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan
informed consent)
41 Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan
42 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan
43 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2
44 Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
45 Bukti resume klinis pada pasien rujukan
46 Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung oleh staf yang
kompeten
47 Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP
48 Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)
49 Catatan rekam medis perkembangan pasien, perubahan rencana & pelaksanaan layanan
50 Bukti pelaksanaan pertemuan untuk identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
51 Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
52 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis
53 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan  BAB I.2
Bukti dokumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan
54 Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu
55 Bukti penyampaian informasi menolak/ tidak melanjutkan pengobatan
56 Bukti dokumentasi penyampaian informasi
NO DOKUMEN TELUSUR
57 Ketersediaan pelayanan anestesi sesuai dengan kebijakan dan dilakukan oleh petugas yang
kompeten
58 Bukti pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
59 Bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
60 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
61 Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah
62 Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
63 Bukti informed consent pada kasus pembedahan
64 Catatan pada rekam medis berisi laporan operasi dan monitoring selama dan setelah pembedahan
65 Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
66 Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/pendidikan/ penyuluhan pada pasien (cek
dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang
disampaikan)
67 Catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis atau buku/form catatan khusus
68 Bukti catatan pemesanan diit pasien
69 Bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis ADIME (Assessment, Diagnosis,
Intervensi, Monitoring Evaluasi)
70 Jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen
status gizi
71 Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-
kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri
72 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
73 Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dg risiko nutrisi
74 Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis
75 Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
76 Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
77 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan
78 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan)
79 Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
80 Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan
81 Bukti inform choice
82 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan yang ditandatangani pasien atau keluarga 
Surat Rujukan/ inform choice, RM
BAB III : 39 SK
NO NO SK
1 036 /SK/III/KLINIK/I/19
2 /SK/III/KLINIK/I/19
3 /SK/III/KLINIK/I/19
4 /SK/III/KLINIK/I/19
5 /SK/III/KLINIK/I/19
6 /SK/III/KLINIK/I/19
7 /SK/III/KLINIK/I/19
8 /SK/III/KLINIK/I/19
9 /SK/III/KLINIK/I/19
10 /SK/III/KLINIK/I/19
11 /SK/III/KLINIK/I/19
12 /SK/III/KLINIK/I/19
JENIS SK
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab,
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
SK pengendalian mutu laboratorium
SK tentang PME,
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SK Laboratorium  SK Payung memuat tentang Kinerja
Laboratorium
Lampiran memuat tentang :
1. Penanggung jawab dan pelaksana Laboratorium TUPOKSI
2. Pendidikan dan pelatihan Petugas laboratorium
3. Waktu pelayanan Laboratorium
4. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
5. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab baik yang
biasa dan yang CITO
6. Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia &
bufferstok
7. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
8. Pengendalian mutu internal dan eksternal laboratorium
9. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
REGULASI LABORATORIUM :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan
Informasinya
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik
5. Nomor : 835/MENKES/SK/IX/2009 tentang pedoman
keselamatan dan keamanan laboratorium Mikrobiologik dan
biomedik
BUKU PEDOMAN :
1. Pedoman Keselamatan Dan Keamanan Laboratorium
Mikrobiologik Dan Biomedik
2. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang Benar
SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam
NO NO SK JENIS SK
13 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
14 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
15 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
16 /SK/III/KLINIK/I/19 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
17 /SK/III/KLINIK/I/19 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
18 /SK/III/KLINIK/I/19 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
19 /SK/III/KLINIK/I/19 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
20 /SK/III/KLINIK/I/19 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
SK Pelayanan Farmasi/Obat  SK Payung
Lampiran memuat :
1. Penanggung jawab dan pelaksana harian pelayanan obat
2. penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
3. penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
4. pelayanan obat 24 jam
5. peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
6. persyaratan petugas yang berhak memberi resep
7. pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan
obat
8. penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9. penanganan obat kedaluwarsa/rusak
10. Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
REGULASI FARMASI :
1. Kepmenkes No HK.02.02 / Menkes / 137 / 2016 tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Hk.02.02 / Menkes / 523 / 2015 Tentang Formularium
Nasional
2. Kepmenkes No HK.02.02/MENKES/636/2016 Tentang
Perubahan Kedua atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional
3. Permenkes No 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Permenkes No 889/Menkes/Per/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
4. Surat Edaran No HK.02.02/MENKES/24/2017 Tahun 2017
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
5. Permenkes No 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek
6. Permenkes No 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
7. Nomor 40 Tahun 2013 2013 Tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2017 Tentang Perubahan Penggolongan Psikotropika
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2017 Tentang Perubahan Penggolongan Narkotika
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31
Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
NO NO SK JENIS SK
11. Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang
Registrasi, Izin Praktik, Dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan,
Dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor
Farmasi
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/659/2017 Tentang Formularium Nasional
BUKU PEDOMAN :
1. Pedoman Pemantauan Terapi Obat
2. Pedoman Umum Penggunan Antibiotik
3. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Diabetes Mellitus
4. Pedoman-Dasar-Teknik-Aseptis
5. Pedoman-Dasar-Teknik-Aseptis
6. Pedoman Pemantauan Obat
7. Tanggung Jawab Apoteker
Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety )
21 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
22 /SK/III/KLINIK/I/19 SK ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan
peralatan radiodiagnostik
23 /SK/III/KLINIK/I/19 SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
24 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik
25 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil
pemeriksaan radio diagnostik
26 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
27 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
28 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang film, reagensi, media untuk menyampaikan hasil
pencitraan, dan perbekalan yang harus disediakan
29 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
30 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan pelayanan
radiodiagnostik
31 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan
32 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang akses thd rekam medis
33 /SK/III/KLINIK/I/19 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
34 /SK/III/KLINIK/I/19 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
35 /SK/III/KLINIK/I/19 SK penyimpanan rekam medis
REGULASI :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
th 2008 Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis
PEDOMAN :
1. Pedoman pengelolaan rekam mdis memuat :
NO NO SK JENIS SK
36 /SK/III/KLINIK/I/19 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
37 /SK/III/KLINIK/I/19 SK pengelolaan bahan berbahaya
38 /SK/III/KLINIK/I/19 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
39 /SK/III/KLINIK/I/19 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Klinik
REGULASI :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009
Tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun
2001 Tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya Dan Beracun
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun
2014 Tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2015 Tentang Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 63
Tahun 2017 Tentang Cara Uji Klinik Alat Kesehatan Yang
Baik
5. Keputusan Kepala Bapedal No. 1 Tahun 1995 Tentang : Tata
Cara Dan Persyaratan Teknis Penyimpanan Dan Pengumpulan
Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun
6. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan
Nomor: Kep-02/BAPEDAL/09/1995 tentang Dokumen
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
7. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan
Nomor: Kep-04/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara
Persyaratan Penimbunan Hasil Pengolahan, Persyaratan
Lokasi Bekas Pengolahan dan Lokasi Bekas Penimbunan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
8. Permen LH RI Nomor 14 tahun 2013 tentang Simbol Bahan
Berbahaya & Beracun
9. Keputusan Kepala Bapedal No. 2 Tahun 1998 Tentang : Tata
Laksana Pengawasan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
Dan Beracun Di Daerah
10. Keputusan Kepala Bapedal No. 03 Tahun 1998 Tentang :
Program Kemitraan Dalam Pengelolaan Bahan Berbahaya
Dan Beracun
PEDOMAN :
1. Pedoman Pengelolaan Peralatan Kesehatan Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
BAB III : 66 SOP
NO NO SOP
1 /SOP/III/KLINIK/I/19
2 /SOP/III/KLINIK/I/19
3 /SOP/III/KLINIK/I/19
4 /SOP/III/KLINIK/I/19
5 /SOP/III/KLINIK/I/19
6 /SOP/III/KLINIK/I/19
7 /SOP/III/KLINIK/I/19
8 /SOP/III/KLINIK/I/19
9 /SOP/III/KLINIK/I/19
10 /SOP/III/KLINIK/I/19
11 /SOP/III/KLINIK/I/19
12 /SOP/III/KLINIK/I/19
13 /SOP/III/KLINIK/I/19
14 /SOP/III/KLINIK/I/19
15 /SOP/III/KLINIK/I/19
16 /SOP/III/KLINIK/I/19
17 /SOP/III/KLINIK/I/19
18 /SOP/III/KLINIK/I/19
19 /SOP/III/KLINIK/I/19
20 /SOP/III/KLINIK/I/19
21 /SOP/III/KLINIK/I/19
22 /SOP/III/KLINIK/I/19
23 /SOP/III/KLINIK/I/19
24 /SOP/III/KLINIK/I/19
25 /SOP/III/KLINIK/I/19
26 /SOP/III/KLINIK/I/19
27 /SOP/III/KLINIK/I/19
28 /SOP/III/KLINIK/I/19
29 /SOP/III/KLINIK/I/19
30 /SOP/III/KLINIK/I/19
31 /SOP/III/KLINIK/I/19
32 /SOP/III/KLINIK/I/19
33 /SOP/III/KLINIK/I/19
34 /SOP/III/KLINIK/I/19
35 /SOP/III/KLINIK/I/19
36 /SOP/III/KLINIK/I/19
37 /SOP/III/KLINIK/I/19
JENIS SOP
SPO pemeriksaan laboratorium,
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
SPO pemeriksaan lab
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab,
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
SPO pelayanan di luar jam kerja
SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri,
SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
SPO pengelolaan reagen
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien
urgen/gawat darurat.
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
SPO monitoring pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
SPO pelabelan reagensia dan larutan
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
SPO pengendalian mutu laboratorium
SPO kalibrasi dan validasi instrumen
SPO perbaikan (Apabila ditemukan penyimpangan)
SPO rujukan laboratorium
SPO PMI dan PME,
SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens,
SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SPO penerapan manajemen risiko lab,
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru,
SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SPO penyediaan dan penggunaan obat
SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
NO NO SOP JENIS SOP
38 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penyimpanan obat
39 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
40 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO pemberian informasi penggunaan obat
41 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
42 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
43 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
44 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO pelaporan efek samping obat
45 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
46 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC
47 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
48 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
49 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
50 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
51 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO pelayanan radiodiagnostik
52 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
53 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO pengamanan radiasi
54 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
55 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
56 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
57 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO program orientasi,
58 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
59 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO monitoring ketepatan waktu
60 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
61 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO monitoring ketersediaan perbekalan,
62 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
63 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO tentang akses thd rekam medis
64 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penyimpanan rekam medis
65 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
66 /SOP/III/KLINIK/I/19 SPO kerahasiaan rekam medis
67 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP pemantauan fisik lingkungan Klinik
68 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP penanggulangan kebakaran
69 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
70 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
71 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
72 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
73 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP sterilisasi
74 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP penanganan alat yg membutuhkan perawatan khusus
75 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP penyimpanan alat
76 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP penyimpanan alat yg membutuhkan persyaratan khusus
NO NO SOP JENIS SOP
77 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
78 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
79 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP penggantian alat yang rusak
80 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP perbaikan alat yang rusak
81 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP proses kredensial
82 /SOP/III/KLINIK/I/19 SOP penilaian kinerja tenaga klinis

BAB III : 96 DOKUMEN TELUSUR

NO DOKUMEN TELUSUR
1 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis
dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan
2 Pedoman Laboratorium
3 Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
4 Bukti ketersediaan APD di laboratorium
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
5 Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah
6 Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
7 Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab kritis
8 Panduan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk
tiap tes, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan, pencatatan hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
9 Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
10 Panduan evaluasi reagensi
11 Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
12 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen
13 Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
14 Bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai
15 Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar apakah memuat rentang nilai
16 Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
17 Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
18 Bukti pelaksanaan perbaikan
19 Bukti pelaksanaan PME, PMI
20 Bukti pelaksanaan rujukan lab
21 Rencana program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
22 Bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab
23 Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk
register pelayanan lab)
24 Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
25 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru
NO DOKUMEN TELUSUR
26 Panduan pelayanan farmasi, yg memuat metoda utk menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
27 Tersedia formularium obat
28 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
29 Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd formularium
30 Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut thd hasil pengawasan
31 Bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika
32 Bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminta pada EP 3
33 Panduan penanganan obat kadaluwarsa/rusak
34 Bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
35 Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
36 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
37 Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
38 Bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan
39 Daftar obat emergensi di unit pelayanan
40 Bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi
41 Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan.
42 Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate
prosedur pelayanan radiodiagnostik
43 Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi
44 Cek apakah program keamanan dan keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program
mutu dan keselamatan pasien di Klinik
45 Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko pelayanan radiodiagnostik
46 Bukti pelaksanaan program orientasi
47 Bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang
digunakan
48 Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cek pola
ketenagaan)
49 Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten
50 Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten
51 Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dg pola ketenagaan)
52 Hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil
53 Rencana program pemeliharan peralatan radiologi
54 Cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi
55 Bukti inspeksi dan testing
56 Bukti kalibrasi dan perawatan
57 Bukti monitoring dan tindak lanjut thd program pemeliharaan
58 Dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi
59 Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain
60 Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP
61 Hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut
62 Pemberian label pada semua perbekalan
63 Bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan
64 Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut
65 Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik
66 Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut
67 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
68 Bukti pelaksanaan program control mutu
69 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan  ICD X
70 Pedoman pengelolaan rekam mdis
71 Pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan (SOAP)  RM
72 Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
penilaian
73 Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik klinik
74 Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana
Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana
75 Program pelatihan penanggulangan kebakaran
Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR
76 Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur
77 Panduan pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
78 Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
79 Program keamanan lingkungan fisik klinik memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
80 Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
81 Panduan sterilisasi
Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
82 Dokumentasi apakah persyaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik fisik, tehnis, pelatihan
untuk petugasnya
83 Daftar inventaris peralatan klinis di Klinik
84 Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin
85 Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring
86 Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
87 Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
88 Bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
89 Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
90 Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu Klinik dan keselamatan pasien
91 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA
92 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
93 Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk
mengikuti diklat/seminar/workshop
94 Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
95 Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
File kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop
96 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga
kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
BAB IV : 18 SK
NO NO SK
1 /SK/IV/KLINIK/I/19
2 /SK/IV/KLINIK/I/19
3 /SK/IV/KLINIK/I/19
4 /SK/IV/KLINIK/I/19
5 /SK/IV/KLINIK/I/19
6 /SK/IV/KLINIK/I/19
7 /SK/IV/KLINIK/I/19
8 /SK/IV/KLINIK/I/19
9 /SK/IV/KLINIK/I/19
10 /SK/IV/KLINIK/I/19
11 /SK/IV/KLINIK/I/19
13 /SK/IV/KLINIK/I/19
14 /SK/IV/KLINIK/I/19
15 /SK/IV/KLINIK/I/19
16 /SK/IV/KLINIK/I/19
17 /SK/IV/KLINIK/I/19
18 /SK/IV/KLINIK/I/19
BAB IV : 7 SOP
NO NO SOP
1 /SOP/IV/KLINIK/I/19
2 /SOP/IV/KLINIK/I/19
3 /SOP/IV/KLINIK/I/19
4 /SOP/IV/KLINIK/I/19
5 /SOP/IV/KLINIK/I/19
6 /SOP/IV/KLINIK/I/19
7 /SOP/IV/KLINIK/I/19
JENIS SK
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK penanganan KTD, KPC, KNC.
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di fasyankes,
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SK tentang penyusunan tandar/prosedur layanan klinis
SK penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
JENIS SOP
SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki,
SPO layanan klinis  BAB II
SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas
SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
BAB IV : 39 DOKUMEN TELUSUR

NO DOKUMEN
Bukti pertemuan dengan agendanya.
1
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
2 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
3 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak
4
lanjutnya
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
5
FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis
6 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta
7
evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku
8
petugas klinis
Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
9
tindak lanjut
Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
10
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis
Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
11
kepastian ketersediaan sumber daya
12 Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
13
pasien
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias
14
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen,
15 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
16 Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
17 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas pelayanan klinis
18 Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area
19
priroitas, termasuk di dalamnya bukti implementasi FMEA pada area prioritas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program
20
yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi
21
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
22 Bukti Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
23 Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
24 penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial,
Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
25
Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
26 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
27 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
28
pasien
29 Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
30 Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
31 Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
32 Bukti pengumpulan data monitoring mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
33 Bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien
34 Bukti analisis penyebab masalah
35 Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
36 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
37 Bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam
38
bentuk perubahan/perbaikan SOP
39 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien