BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

BULAN PELAYANAN…………..

Pada hari ini ……. Tanggal …….. Bulan ………………………. Tahun………… Klinik Pratama
…………………………………………. Mengajukan klaim kepada BPJS kesehatan kantor cabang Kabupaten
…………………untuk klaim bulan pelayananan ……………………….tahun …………….Dengan rincian sebagai
berikut :

Tingkat Jenis Berkas pengajuan keterangan

Pelayanan pelayanan

Jumlah kasus Jumlah biaya

RJTP Pelayanan
rujuk Balik
Persalinan

Alat
Kesehatan
RITP RITP

Persalinan

Promprev

Jumlah

Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS kesehatan Kantor Cabang/KLOL
…………….. Sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas pergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih .

…………………………,……………………….2019

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator Klinik Pratama Siloam

(…………………………….) (………………………………………………)
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

BULAN PELAYANAN…………….

Pada hari ini ……………. Tanggal ………Bulan ……………. Tahun………., Setelah pihak BPJS Kesehatan Kantor
cabang ………………. Melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak
…………………………………….. pada bulan pelayanan……………2019, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai
berikut :

Status RJTP RITP jumlah

NO
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya kasus Biaya
1 layak
Tidak
2
layak

Dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak ……………kasus dengan jumlah biaya sebesar
Rp………………………….. ( Terbilang : …………………………………………………………………………………….. Akan
dibayarkan sesuai ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK dibayarkan sebanyak
……………….. kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp …………………………… (
……………………………………………………………………….) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat
dan ketentua yang berlaku ( berita acara dan detail reakapan terlampir )

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya atas perhatikan
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

……………………………………2019

Pihak pertama, pihak kedua,

Ka Bidang PMP Cabang …………, Klinik Pratama Siloam

(……………………………..) (…………………………………)
 BERITA ACARA PEGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim Kllinik PratamaSiloam Nomor

………………………….Tanggal…………………….Maka pada hari ini ……………….. Tanggal ……………Bulan…………..
Tahun……….dua ribu ……………kami yang bertanda tanggal di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Verifikator 1
2. Nama :
Jabatan : Verifikator 2

Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas pelayanan
program jaminan kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan penyelenggaraan Jaminan Sosial
( BPJS ) Kesehatan untuk bulan pelayanan …………yang dilaksanakan oleh Klinik Pratama Siloam dan denan
memperhatikan :

a. Peraturan Metenri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2015 Tentang pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman serta
regulasi yang berlaku, Yaitu :

Alasan
NO Ketidaksesuaian Status Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Keterangan

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Diterima oleh PIC/ Penanggung jawab FKTP

Pada tanggal ………………………….

Penerima Verifikator

(………………………………………) (………………………………………….)