Anda di halaman 1dari 19

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Obstruksi bilier adalah penyumbatan di tabung tabung yang membawa


empedu dari liver ke kantung empedu dan usus halus, bisa terjadi karena
gagalna produksi hepatobiler dan ekskresi empedu, dimana empedu tidak
mengalir yang menyebabkan empedu masuk ke sirkulasi. Dalam kondisi
tertentu, garam empedu meningkat ketika bilirubin hanya naik sedikit. Ada dua
tipe penyumbatan, pertama buntuan mekanis di saluran yang terjadi karena
batu empedu atau keganasan, dan kedua tipe metabolis dimana gangguan
pembentukan empedu karena faktor generik dan efek samping dari pengobatan

Banyak penyakit penyakit liver yang menunjukkan tanda tanda


obstruksi bilier seperti hiperbilirubinemia terkonjugasi, kolangiosarsinoma,
batu saluran empedu, chirrosis bilier, atresia bilier dan primary sclerosing
cholangitis (1)

2.2 Anatomi

Anatomi system bilier dibagi menjadi dua, yaitu intrahepatic dan


ektrahepatik. kantung empedu terletak di antara dua lobus hepar. Kantung
empedu merupakan tempat penyimpanan asam empedu yang berbentuk
piriformis dengan panjang 4-6 cm dan berisikan 30 – 60 ml empedu. Kantung
empedu terdiri dari tiga bagian yaitu, fundus, korpus, infundibulum dan kolum.
Fundus menonjol sedikit keluar tepi hati, dan dilateral otot rektus abdominis.
Korpus merupakan bagian terbesar dan tertanam dijaringan hati. Infundibulum
merupakan area transisional antara corpus dan collum dan merupakan bagian
yang terfiksasi ke permukaan hati oleh peritoneum. Kantung Hartmann
merupakan penonjolan pada permukaan inferior infundibulum. Kantung
empedu akan berakhir pada duktus sistikus yang berdiameter 7 mm dengan
mukosa yang memiliki valvula spiralis (valves of Heister). Duktus sistikus
mungkin memiliki panjang yang bervariasi. (1)(6)

Gambar 2.1 Anatomi Kantong Empedu (6)

Duktus hepatikus kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung untuk
membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus kiri mengalir dari
dasar fisura umbilikal sepanjang perbatasan inferior segmen IV lobus kiri
sebelum bergabung dengan duktus hepatikus kanan yang tepat di bawah
infundibulum kantong empedu. Duktus hepatikus kiri memiliki ukuran yang
jauh lebih panjang daripada duktus hepatikus kanan (2)

Duktus duktus sistikus dan duktus hepatikus kanan serta kiri kemudian
bergabung membentuk duktus kholedokus (CBD). Panjang CBD bervariasi
antara 7 - 11 cm dan memiliki diameter internal hingga 8 mm pada tekanan
fisiologis normal. Lapisan lumen adalah epitel kolumnar yang berisi sel-sel
yang mengeluarkan lendir. CBD digambarkan mengalir di sepanjang alur
pankreas, melengkung, lalu melintasi dinding duodenum secara miring. CBD
bergabung dengan saluran pankreas untuk membentuk saluran umum pendek
yang mengalir ke duodenum di papilla vateri. Pada papilla vateri, terdapat
spincter oddi. Sfingter Oddi menunjukkan kontraksi ritmis di atas tekanan
basal lebih besar dari pada duodenum. Ketika distimulasi oleh cholecystokinin,
sphincter mengendur dan memungkinkan aliran empedu masuk ke saluran
pencernaan. Selain CCK, sfingter diatur oleh sistem saraf otonom dan sistem
saraf enterik. Arteri utama memasok jalur CBD sepanjang dinding lateral dan
medialnya dan berasal dari gastroduodenal dan arteri hepatik kanan. Arteri
hepatik berhubungan erat dengan system bilier (2)(3)

Gambar 2.2 Variasi Vaskularisasi Sistem Bilier(2)

2.3 Epidemiologi

Berdasarkan data di Amerika Serikat, Insiden obstruksi bilier sekitar 5


kasus per 1000 orang. Kecenderungan rasial tergantung pada penyebab
obstruksi bilier. Batu empedu adalah penyebab paling umum obstruksi bilier.
Orang yang berasal dari keturunan Hispanik dan Eropa Utara memiliki risiko
batu empedu yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang-orang dari Asia dan
Afrika.Penduduk asli Amerika (terutama India Pima) memiliki peningkatan
insiden obesitas dan diabetes dalam populasi mereka dan sangat rentan terhadap
pengembangan batu empedu. Wanita Pima memiliki kesempatan seumur hidup
untuk mengembangkan batu empedu setinggi 80%. (4)(5)

Kanker kandung empedu lebih umum di Amerika Tengah dan Selatan,


Eropa Tengah dan Timur, anak benua India utara dan Asia Timur (Jepang dan
Korea). Oriental cholangiohepatitis (OCH) terlihat di Timur Jauh. (4)(5)

Kecenderungan seksual juga tergantung pada penyebab spesifik


obstruksi bilier. Penyakit batu empedu adalah penyebab paling umum dari
obstruksi bilier. Wanita lebih mungkin terkena batu empedu daripada pria. Pada
dekade keenam, hampir 25% wanita Amerika menderita batu empedu, dengan
sebanyak 50% wanita berusia 75 tahun menderita batu empedu. Peningkatan
risiko ini kemungkinan disebabkan oleh efek estrogen pada hati,
menyebabkannya mengeluarkan lebih banyak kolesterol dari darah dan
mengalihkannya ke dalam empedu. Sekitar 20% pria berusia 75 tahun memiliki
batu empedu, dengan perjalanan penyakit yang lebih rumit terjadi pada mereka
yang memiliki kolesistektomi.(3)(4)(5)

2.4 Etiologi (7)

Etiologi dari obstruksi bilier dapat disebabkan oleh dua jenis penyebab :
1. Intra hepatic, antara lain :
a. Penyakit hepatoseluler : ( hepatitis, dan lain-lain)
b. Kolestasis dengan penyebab obat-obatan
c. Sirosis bilier
d. Penyakit liver karena alcohol
2. Extrahepatik yang dibagi menjadi 2 jenis :
a. Intraluminal, antara lain :
 Batu empedu
 Neoplasma
 Kista Choledochus
 Striktur bilier
 Obstruksi karena parasite
 Primary sclerosing cholangitis
 Infeksi
 Sindrom Mirizzi
b. Ekstraluminal :
 Batu empedu pada saluuran bilier
 Neoplasma
 Tumor metastastik dan pembesaran lymph node
 Pancreatitis dan gejala pada pancreas
 Sirosis

2.5 Patofisiologi

Katabolisme hemoglobin adalah pelepasan molekul heme yang kemudian


akan dikonversikan menjadi biliverdin, prekursor dari bilirubin. Biliverdin
kemudian akan berubah menjadi bilirubin tak terkonjugasi di dalam sistem
retikuloendotelial. Karena bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, maka
sistem ginjal tidak dapat mengeksekresikannya. Bilirubin tak terkonjugasi
biasanya terikat dalam serum dengan albumin atau ada sebagai bilirubin bebas
terikat. Bilirubin yang tidak terikat akan diambil oleh hepatosit dan
dikonversikan menjadi bilirubin terkonjugasi yang larut dalam air. Bilirubin
terkonjugasi akan menjadi bagian dari empedu yang dikeluarkan oleh hepatosit
di hati.
Empedu yang terbentuk di hati mengalir melalui dua buah saluran yaitu
duktus hepatikus dextra dan sinistralalu akan menuju ke duktus hepaticus
communis. Lima puluh persen dari empedu akan mengalir ke duktus cysticus
dan kemudian akan disimpan di kantong empedu.Sedangkan sisanya,akan
dialirkan melalui common bile duct dan akan menyatu dengan saluran
pankreas pada caput pankreas dan akan dialirkan ke dalam duodenum melalui
sfingter Oddi.
Obstruksi bilier mengacu pada penyumbatan sistem saluran empedu
sehingga empedu tidak dapat dialirkan. Obstruksi bilier dapat terjadi di mana
saja di sepanjang saluran dari hati hingga saluran usus. Obstruksi bilier
mempunyai morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Batu empedu adalah
penyebab obstruksi bilier yang paling umum; dan biasanya bermanifestasi
dengan adanya dilatasi saluran empedu dan ikterus.
Jaundice,adanya perubahan warna kekuningan pada kulit, konjungtiva,
dan / atau selaput lendir pada pemeriksaan fisik adalah konsekuensi dari
obstruksi yang menyebabkan stasis empedu dan penumpukan bilirubin
terkonjugasi dalam darah. Nilai bilirubin total serum normal adalah 0,2-1,2 mg
/ dL. Jaundice dapat terlihat secara klinis pada tingkat 3 mg / dl.
Urin normal biasanya tidak mengandung bilirubin. Namun, pada pasien
dengan ikterus obstruktif, bilirubin terkonjugasi diekskresikan dalam urin
secara abnormal sehingga menyebabkan urin menjadi berwarna gelap.
Bilirubin urin dapat dideteksi pada tingkat bilirubin yang lebih rendah daripada
tingkat bilirubin yang diperlukan untuk menyebabkan gejala klinis dari
jaundice.
Ketidakmampuan bilirubin untuk mencapai saluran usus karena adanya
obstruksi menyebabkan perubahan warna menjadi warna pucat pada tinja dan
sering kali disebut sebagai tinja seperti dempul.
Pruritus sering terjadi pada pasien dengan obstruksi bilier, penyebabnya
tidak banyak diketahui. Penumpukan asam empedu ke dalam kulit dipercaya
dapat menjelaskan terjadinya gejala ini

2.6 Gejala Klinis (8)

Pada anamnesis pada pasien yang curiga obstruksi bilier didapatkan


keluhan dan pemeriksaan fisik yang khas. Keluhan yang paling sering
dirasakan adalah kuning. Kuning yang dialami sering terdapat pada bagian
ekstrimitas dan sklera mata. Gelaja khas berikutnya adalah nyeri perut hilang
timbul. Nyeri perut yang hilang timbul dan disertai kuning pada umumnya
dikaitkan dengan curiga batu kandung empedu.

Keluhan penyerta lainnya adalah mual dan muntah, Gatal-galat pada


kulit karena menumpuknya garam empedu dan pigmen empedu yang tidak
bisa di konjugasi pada ujung-ujung saraf. Hati-hati pada pasien kuning disertai
keluhan perut kembung, terutama pada orang tua curiga keganasan.

2.7 Pemeriksaan Fisik (8)

Pada pemeriksaan fisik terhadap pasien dengan keluhan obstruksi bilier,


pada inspeksi yang paling menonjol didapatkan kuning pada kulit pasien,
sebagian atau seluruh tubuh, dan sklera mata. Pada beberapa pasien terdapat
keluhan pruritus pada kulit akibat penumpukan garam empedu.

Kemudian, pada pemeriksaan abdomen akan didapatkan nyeri tekan pada


abdomen kuadran kanan atas. Bias disertai dengan keluhan kembung dan mual.

2.8 Pemeriksaan Penunjang (9)

Modalitas diagnostic untuk penegakan diagnosis obstruksi billier sangat


bervariasi, banyak pilihan yang dapat digunakan untuk menegakan diagnosis.
Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu
menegakan diagnosis diantaranya adalah :

1. Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap, fungsi hepar dan juga kadar bilirubin


dapat dilakukan untuk menegakan diagnosis, leukosit yang meningkat bisa
menunjukan adanya infeksi, selain itu kadar bilirubin yang meningkat serta
peningkatan alkali fosfatase juga dapat menunjukan adanya gejala sumbatan
aliran empedu. Peningkatan bilirubin merupakan predictor yang sering
digunakan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran empedu.

2. Ultrasonografi

Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang paling sering


dilakukan dimana pemeriksaanya mudah, noninvasive, tidak memberikan
paparan radiasi kepada pasien, tidak nyeri dan dapat dilakukan pada kondisi
pasien yang tidak stabil. Pemeriksaan USG dapat memberikan spesifisitas
dan sensitivitas yang cukup tinggi hingga > 90% untuk sumbatan yang
disebabkan oleh karena batu

Saluran empedu ekstrahepatik juga divisualisasikan dengan baik.


Pelebaran saluran juga dapat terlihat dengan jelas. Seringkali USG dapat
melihat tempat dan terkadang penyebab dari sebuah obstruksi yang terjadi.
Batu – batu kecil pada saluran empedu juga seringkali terakumulasi di
bagian belakang duodenum sehingga sulit terdeteksi. USG dapat membantu
untuk mengevaluasi invasi tumor dan aliran dari vena porta, sebuah
petunjuk penting apakah tumor caput pancreas dan preampuler dapat
direseksi.

3. CT SCAN

CT scan abdomen msaih lebih inferior dibandingkan dengan USG


abdomen untuk mendiagnosis batu empedu, kegunaan utama dari CT Scan
adalah untuk menentukan penyebab sumbatan ekstrahepatik dan menilai
jaringan sekitar yang berdekatan. Pemeriksaan ini dapat dipilih untuk
mendiagnosis pasien dengan kecurigaan kearah keganasan kantung
empedu, system bilier ekstrahepatik atau organ sekitar yang berkaitan. CT
Scan memiliki sensitivitas 92% untuk mendeteksi adanya infeksi kantung
empedu. Untuk mengevaluasi obsruksi bilier CT Scan dapat mendeteksi
dengan cukup akuratsaluran empedu intra dan ekstra hepatic ketika
menggunakan kontras.koledokolitiasis merupakan penyebab tersering
obstruksi bilier dan Ct scan dapat mendeteksi kondisi tersebut(9)(10)
Gambar2.3 Ct scan menunjukan gambaran batu di bagian distal saluran
empedu (10)

4. MRI

Pemeriksaan MRI memberikan gambaran anatomi yang detail dari


hepar, kantung empedu, pancreas yang mirip dengan penggunaan CT Scan.
Banyak teknik MRI dpat memberikan gambaran anatomi kantung empedu
yang sangat jelas hingga saluran pancreas. MRI memiliki sensitivitas 95%
dan spesifisitas 89% untuk mendeteksi koledokolitiasis.(10)

5. MRCP

Pemeriksaan Magnetic resonance cholangiopancreatography


(MRCP) merupakan modalitas non invasif baru dan aman dimana MRCP
menggunakan MRI sensitive cairan yang mana dapat menunjukan aliran
cairan pada saluran pancreas dan empedu. Selain itu MRCP mengevaluasi
system saluran bilier tanpa radiasi ion sehingga dapat menghasilkan gambar
dengan strukutr yang jelas dan detail. MRCP sudah dibuktikan efektif untuk
menunjukan dilatasi kantung empedu, striktur dan koledokolitiasis. MRCP
memiliki rata rata sensitifitas 95% dan spesifisitas 97% untuk mendeteksi
dan menentukan adanya obstruksi bilier. Sensitivitas MRCP untuk
mendeteksi batu adalah 91% dan akan berkurang bergantung pada ukuran
batu tersebut yaitu 67% - 90% untuk batu lebih dari 10 mm, 89 – 94% untuk
batu 6 – 10 mm dan 33 – 74% untuk mendeteksi batu kurang dari 6mm.
untuk mendeteksi suatu tumor jinak atau ganas MRCP memiliki sensitivitas
88%.(10)(11)

Gambar2.4 Gambaran MRCP pada pasein dengan choledocholitiasis.(10)

2.9 Terapi

2.9.1 Medikamentosa

Tatalaksana Medikamentosa Obstruksi Bilier(9)(10)

Tatalaksana utama dari obstruksi bilier pada umumnya memang


pembedahan, adapun terapi medika mentosa yang dapat diberikan pada
pasien diantaranya adalah :

 Manajemen Nyeri

Nyeri menjadi salah satu masalah yang sering dialami pasien


dengan obstruksi bilier anti nyeri yang dapat dilakukan diantaranya
adalah pemberian NSAID atau anti nyeri golongan narkotika. Pilihan
anti nyeri dapat berupa ketorolac, selain NSAID terapi lain yang
dapat diberikan anti spasmolitik yang diharapkan dapat merelaksasi
kantung empedu. Namun sampai saat ini NSAID masih merupakan
pilihan terbaik untuk anti nyeri.

 Terapi disolusi oral

Untuk obstruksi bilier yang disebabkan oleh batu empedu


terutama karena batu kolestrol dengan ukuran batu kecil atau kurang
dari 5 mm, terapi medikamentosa yang dapat diberikan yaitu obat
asam ursodeoxycolic atau asam chenodeoksicolic. Kedua agen dapat
menurunkan kadar kolestrol empedu sehingga dapat mendisolusi
Kristal kolestrol pada batu empedu.

2.9.2 Operatif (13)(14)

Terapi operatif pada obstruksi bilier tergantung pada penyebab


dari obstruksi itu sendiri.

a. Perawatan Pre-Operatif
Perawatan pre operatif pada pasien operasi bilier secara umum
meliputi:
 Informed Consent
 Koreksi gangguan kardiorespirasi
 Koreksi abnormalitas pembekuan darah
 Penggantian cairan dan elektrolit
 Pada operasi elektif di daerah abdomen, pasien dipuasakan
selama 6 jam tanpa makanan dan 2 jam tanpa cairan per oral
untuk mengurangi resiko terjadinya aspirasi isi gaster.
Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada operasi
bilier emergensi bila diperkirakan akan dilakukan eksplorasi ductus
biliaris komunis. Profilaksis heparin subkutan juga diindikasikan ,
kecuali bila terdapat gangguan koagulasi.
Pada pasien dengan jaundis, terdapat hal-hal yang perlu lebih
diperhatikan, yaitu:
 Perdarahan
Pada jaundis obstruktif terdapat gangguan penyerapan
vitamin K karena kegagalan getah empedu mencapai usus
sehingga menyebabkan gagalnya sintesis factor pembekuan
darah II, VII, IX dan X yang menyebabkan pemanjangan
prothrombin time. Hal ini dapat dikoreksi dengan
pemberian pemberian vitamin K intravena 10 mg/ hari.
Kadang diperlukan pemberian produk darah seperti fresh-
frozen plasma pada perawatan peri-operatif.
 Infeksi
Mayoritas pasien dengan jaundis obstruktif yang
disebabkan batu empedu mengalami infeksi pada kantung
empedu. Pemberian antibiotik profilaksis dapat dilakukan
dengan pilihan antibiotic ampisilin dan gentamisin,
sefalosporin generasi 2 atau 3 atau piperacillin dan
tazobactam.
 Gagal ginjal
Pada pasien jaundis terjadi penurunan fungsi ginjal
dikarenakan (1) aksi langsung bilirubin pada tubulus, (2)
vascular shunting di ginjal yang menyebabkan iskemia
kortikal, (3) hypovolemia perioperative, dan (4) hipotensi
karena adanya sepsis bilier. Pasien dengan jaundis juga
dapat mengalami sindrom hepatorenal. Karenanya
penggantian cairan dan elektrolit perioperatif harus
dimonitor dengan hati-hati.
b. Teknik Pembedahan
1. Pembedahan pada kolelitiasis
 Kolesistektomi
Indikasi utama dari kolesistektomi adalah kolelitiasis
yang menimbulkan gejala. Saat ini teknik kolesistektomi
laparoskopi menjadi metode standar bila terdapat fasilitas
dan tenaga yang terlatih. Indikasi untuk kolesistektomi
laparoskopi sama dengan indikasi pada open
cholesistectomy. Kontraindikasi dari kolesistektomi
laparoskopi adalah adanya riwayat pembedahan pada
abdomen bagian atas sebelumnya dan hipertensi portal.

Kolesistektomi Laparoskopi

Gambar 2.5 Lokasi pemasangan port laparoskopi (13)

Pemasangan port laparoskopi dilakukan pada daerah


umbilicus, epigastrium, mid-clavicula kanan dan linea
aksilaris anterior kanan. Saat ductus sistikus, ductus biliaris
komunis dan arteri sistikus (Calot’s triangle) ditemukan,
dilakukan cholangiogram.
Gambar 2.6 Calot’s triangle yang tampak pada prosedur
kolesistektomi laparoskopi (13)

Batu pada ductus ductus biliaris komunis dapat dibersihkan


dengan ERCP ataupun eksplorasi ductus biliaris secara
laparoskopi.

Kolesistektomi Terbuka
Kolesistektomi terbuka biasanya dilakukan apabila
terdapat kontraindikasi kolesistektomi laparoskopi ataupun
karena alasan ketersediaan fasilitas dan tenaga ahli.
Langkah pertama adalah membebaskan adhesi
intraperitoneal antara kantung empedu dengan jaringan
visera atau omentum. Terdapat dua metode untuk
membebaskan kantung empedu: metode retrograde dan
metode fundus-first
Gambar 2.7 Kolesitektomi terbuka dengan metode
retrograde. (13)

 Supraduodenal Koledokotomi
Ketika eksplorasi ductus biliaris tidak dapat dilakukan
melalui ductus sistikus, dapat dilakukan koledokotomi
supraduodenal. Peritoneum pada bagian supraduodenal di
insisi untuk mengakses ductus biliaris komunis. Setelah
insisi koledokotomi dibuat, pijatan pelan dapat dilakukan
untuk mngarahkan batu agar dapat keluar melalui insisi
koledokotomi.

Gambar 2.8 Insisi koledokotomi. Garis putus-putus


menunjukkahn daerah peritoneum yang di insisi. (13)
2. Pembedahan pada jaundis obstruktif dan striktur bilier
Obstruksi komplit dari saluran bilier dapat menyebabkan
jaundis obstruktif yang progresif. Obstruksi ini dapat disebabkan
oleh batu, keganasan, pankreatitis kronik maupun striktur akibat
parasite, trauma, inflamasi idiopatik dan kolangitis.
Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam
sistem saluran empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra
hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :
a. Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau
sfingterotomi.
b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi
(Endoscopic Treatment) setelah dilakukan ERCP.
c. Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat
dilakukan tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya
dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi bilio-
digestif (by-pass).

3. Pembedahan pada tumor bilier


Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi
lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat
direseksi. Bila tindakan bedah tidak dapat menghilangkan
penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan
tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.
Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :
a. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)
Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran
empedu ke luar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso
bilier atau pipa T pada duktus koledokus atau kolesistostomi.
b. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).
Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan
bilio-digestif antara lain hepatiko-jejunostomi, koledoko-
duodenostomi atau kolesisto-jejunostomi.

Gambar 2.9 Operasi rekonstruksi atau bilio-digestif (by-


pass)(13)

2.10 Komplikasi (15)

Komplikasi dari obstruksi bilier antara lain:

 Pada kantung empedu: kolesistitis akut, kolesistitis kronik, acute-on-


chrinic cholecystitis, empyema pada kantung empedu, mucocele pada
kantung empedu, karsinoma dan perforasi kantung empedu
 Pada ductus: jaundis obstruktif, kolangitis, pankreatitis
 Pada usus: Gallstone ileus (berhubungan denga fistula
kolesistoduodenal)
 Malabsorbsi lemak dengan steatorrhea terjadi karena garam empedu
tidak bisa mencapai usus, sehingga menyebabkan defisiensi vitamin A,
D, E dan K. Hal ini dapat menyebabkan kelainan pembekuan darah
(pemanjangan PT).
DAFTAR PUSTAKA

1. H M Liu , H C Lin and Tzung-Yan Lee (2016). Pathogenesis of Cholestasis.


2. Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and embryology of the biliary
tract. Surg Clin North Am [Internet]. 2014;94(2):203–17. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2014.01.001
3. Raynaud P, Carpentier R, Antoniou A, Lemaigre FP. Biliary
differentiation and bile duct morphogenesis in development and disease.
Int J Biochem Cell Biol [Internet]. 2011;43(2):245–56. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.biocel.2009.07.020
4. Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster
G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct
stones (CBDS). Gut. 2017;66(5):765–82.
5. Nakai Y, Isayama H, Yamamoto N, Matsubara S, Kogure H, Mizuno S, et
al. Indications for endoscopic ultrasonography (EUS)-guided biliary
intervention: Does EUS always come after failed endoscopic retrograde
cholangiopancreatography? Dig Endosc. 2017;29(2):218–25.
6. F. H. Netter, Atlas Anatomi Manusia, Elsevier, 2016.
7. Coucke EM, Lopez PP. Biliary Obstruction. [Updated 2019 Mar 31]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019
Jan-.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539698/
8. Selvasekaran R, Nagalakshmi G, Anandan H. Clinical Spectrum of
Presentation of Obstructive Jaundice in Inflammation, Stone Disease, and
Malignancy. Int J Sci Study. 2017;5(4):10–4.
9. Brunicardi F. Charles. Schwart’z Principles of Surgery 10th Edition,New
York : Mc Grow Hill. 2015; 1314-1316
10. Thomas S, Jahangir Khan. Noninvasive Imaging of the Biliary System
Relevant to Percutaneous Interventions. Chicago : Department of
Radiology University of Chicago. 2016; 277 – 281
11. Pratap A et al. Biliary Tract Obstructive Diseases: A Comparative
Evaluation by Ultrasonography and Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography (Magnetic Resonance Imaging). India.
International Journal of Scientific Study. 2015 149 – 153
12. Abraham Sherly et al. Surgical and Non Surgical Management of
Gallstones. American Family physician. 2014; 795 – 801
13. Farquharson, Margaret.; Hollingshead, James.; Moran B. Textbook of
Operative General Surgery [Internet]. 10th Editi. London: CRC Press;
2015. 321–338 p. Available from: http://www.hoddereducation.com
14. Pham, T. H; Hunter, J. G. Gallbladder and the Extrahepatic Biliary System
in Schwartz's Principles of Surgery 10th ed. United State of America: Mc
Graw-Hill’s. 2010. p. 1309-1341
15. Raftery, Andrew T.; Delbridge, Michael S.; Wagstaff MJ. Churchill’s
Pocketbooks: Surgery. 4th Editio. London: Churchill Livingstone Elsevier;
2011. 267–274 p.