Anda di halaman 1dari 10

STATUS PSIKIATRI

SMF/ BAGIAN PSIKIATRI RSUD BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

MATARAM PERIODE 03 JUNI - 07 JULI 2019

Pembimbing : dr. PandeSura Oka, Sp.KJ

Nama : Dian Novita A (014.06.0018)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : I komang Juni artawan

Tanggallahir/ Umur : 01-07-1993/ 25 thun

Jeniskelamin : laki-laki

Pekerjaan : petani

PendidikanTerakhir : SMK

Status Perkawinan : belum menikah

Agama :hindu

Suku/ kewarganegaraan : WNI

Alamat : Bangli

TanggalPemeriksa : 06-05-2019

II. ANAMNESIS

A. KeluhanUtama

- Autoanamnesis : mendengar suara-suara dan sulit tidur


- Heteroanamnesa :-

B. RiwayatPenyakitSekarang

- Autoanamnesis: pasien datang ke poli Jiwa RSU bangle pada hari

kamis 06 mei 2019 pukul 10.00 WITA untuk control, pasien

diwawancarai dalam posisi duduk menghadap pemeriksa, pasien dating

dengan riwayat sudah berobat di RSJ sejak 6 bulan yang lalu, pasien

mengeluhkan mendengar suara-suara dan tidak bisa tidur yang terjadi

setelah pasien lulus meraih diploma parawisata. Riwayat sebelumnya

pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini, saat ini keluhanya

mendengar suara-suara dan pasien belum bisa bekerja seperti biasanya.

Pasien juga mengeluh takut dengan kakaknya karna takut diobati karna

pasien merasa tidak sakit, pasien mengeluhkan tidak sulit memulai tidur

namun pasien bangun lebih cepat dari biasanya kira-kira sekitar jam 05

pagi.

C. RiwayatPenyakitSebelumnya

- RiwayatPsikiatri : pasien belum pernah mengalami sakit jiwa

sebelumnya

- RiwayatMedis : riwayat cedera kepala, kejang, sakit kepala yang lama,

demam tinggi, hipertensi, asma dan penyakit jantung tidak ditemukan

- Riwayat NAPZA : pasien merokok, tidak pernah minum alcohol dan

pasien menyangkal pernah meminum obat diluar ressep dokter maupun

obat-obatan terlarang
D. RiwayatPenyakitKeluarga: dari keluarga pasien tidak ada yang menderita

gangguan seperti ini

E. RiwayatKehidupanPribadi

1. RiwayatPranataldan perinatal : Pada saat masa kehamilan, ibu tidak

mengalami masalah medis maupun psikis, pasien lahir dengan

persalinan normal

2. Masakanak-kanakawal (0-3) tidak ada

3. RiwayatMasausiamenengah (3-11)

Menyelesaikan pendidikan SD dan pasien mampu bergaul dengan

teman sebayanya

4. RiwayatMasakanak-kanakakhir (pubertashinggaremaja)

Pasien sudah mengenal rasa suka dengan lawan jenis, dapat mengikuti

pendidikan sebagaimana mestinya, pasien mampu bergaul dengan

teman sebayanya

5. MasaDewasa

-pendidikan : : tingkat pendidikan terakhir Diploma

-Pekerjaan : pasien tidak bekerja

-Perkawinan : pasien belum menikah

-Keagamaan : pasien beragama hindu

-Pelanggaran hokum : pasien menyangkal terdapat ada

riwayat pelanggaran hukum

-Situasikehidupansekarang : tinggal bersama bapak dan ibunya

6. RiwayatSosial
7. Faktorpencetus

- Faktorkeluarga : Tidak jelas

- Faktorkerjaatausosial : terganggu

- Riwayat NAPZA : Tidak ada

- Faktor premorbid : cirri kepribadian skizoid

- Faktororganik :tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

a. Status pasien

Tekanandarah : 120/80

Denyutnadi : 80x/ menit

Lajurespirasi : 20x/menit

Suhuaksila : 36

Nyeri : VAS (0-10)

Beratbadan :-

Tinggibadan :-

Indeksmassatubuh :-

b. Status generalis

Kepala : Normochepali

Mata : Anemis -/-, icterus -/-, reflex

pupil +/+ isokor

THT : KesanTenang
Leher : PKGB (-), pembesarantiroid

(-), deviasitrakea (-),

Toraks :

-Cor : S1S2 tunggal regular,

murmur (-)

-Pulmonal :Vesikular +/+, wheezing (-),

ronchi (-)

Abdomen : bisingusus (+) normal,

distensi (-), nyeritekan (-),

Ekstremitas : Hangat (+), edema (-)

2. Status Neurologis

GCS :E4V5M6

Meningeal sign : Tidakada

Motorik :

Tenaga : skor 5

Tonus : normal

Trofik : tidakada

Refleksfisiologis : (+)

Reflekspatologis : (-)

3. Status lokalis

Tidakada

4. Status psikiatri

a. DeskripsiUmum
Penampilan : Tampak seorang pria wajah

sesuai usia, perawakan sedang. Kulit sawo matang,

PerilakudanAktifitaspsikomotor : pasien tampak tenang dan

tidak ditemukan adanya gerakan psikomotor tambhanan saat

wawancara.

Sikapterhadappemeriksa : kooperatif

b. Mood danEfek

Mood : eutimik

Afek : appropiate

KeserasianAfek : koheren

c. Pembicaraan

Kualitas : cukup

Kuantitas : cukup

d. Persepsi

Halusinasi : riwayat halusinasi auditorik

Ilusi : negatif

e. Proses Pikiran :

Isi Pikir : waham somatik(+) pasien

yakin bahwa dirinya tidak sakit

BentukPikir : tidak logis

Aruspikir :
-Produktifitas : pasien dapat menjawab

spontan saat ditanya.

-Kontinuitas : pasien dapat menjawab

spontan saat ditanya.

-Hendayaberbahasa : (-)

f. Sensorium dankognisi

Kesadaran : Jernih

Orientasi : baik terhadap waktu, tempat

dan orang

Dayaingat : baik

Berpikirabstrak : baik

Intelegensi : sesuai dengan tingkat

pendidikan

Konsentrasidanperhatian : baik

g. Doronganinstingtual

Insomnia : positif

Hipobulia : nafsu makan normal

Raptus : negatif

h. PengendalianImpuls : baik

i. Tilikan : derajat I

IV. RESUME
pasien datang ke poli Jiwa RSU bangle pada hari kamis 06 mei

2019 pukul 10.00 WITA untuk control, pasien diwawancarai dalam

posisi duduk menghadap pemeriksa, pasien dating dengan riwayat

sudah berobat di RSJ sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan

mendengar suara-suara dan tidak bisa tidur yang terjadi setelah pasien

lulus meraih diploma parawisata. Riwayat sebelumnya pasien tidak

pernah mengalami keluhan seperti ini, saat ini keluhanya mendengar

suara-suara dan pasien belum bisa bekerja seperti biasanya. Pasien

juga mengeluh takut dengan kakaknya karna takut diobati karna pasien

merasa tidak sakit, pasien mengeluhkan tidak sulit memulai tidur

namun pasien bangun lebih cepat dari biasanya kira-kira sekitar jam 05

pagi.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi

dalam batas normal. Dan status psikiatri didapatkann kesan umum

pasien tampak rapi, kontak verbal dan visual baik, kooperatif,

kesadaran jernih, mood dan afek serasi orientasi baik, daya ingat baik,

bentuk pikir logis, arus piker koheren, isi pikir waham (+), halusinsi

(+), hopobulia (-) , raptus (-), psikomotor ditemukan saat pemeriksaan,

dan tilikan derajat I.

V. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia paranoid

F22.8 keadaan paranoid involusional

F22.8 paranoia
VI. DIAGNOSIS KERJA

F20.0 Skizofrenia paranoid

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : skizofrenia

Aksis II : gangguan kepribadian schizoid

Aksis III : -

Aksis IV : tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF Scale 70-61

VIII. USULAN TERAPI

Psikoterapi

- Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien

- Memberitahu pasien untuk minum obat secara teratur

- Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan cara berdoa dan solat

- Melakukan sharing kepada teman atau keluarga jika sedang ada

masalah

- Mencurahkan perasaannya dengan menyalurkan hobi-hobinya

- Kontrol rutin 2 minggu sekali

Farmakologi

- Risperidone 1x2mg

- Monitoring

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia at bonam

Quo ad functionam : dubia at bonam


Quo ad sanactionam :dubia at bonam

X. ANALISA PSIKODINAMIKA

1. Biologidangenetika

Pada masa kehamilan, ibu tidak mengalami masalah medis maupun

psikis pasien lahir dengan persalinan normal

2. Polaasuh

Pasien diasuh dan dibesarkan oleh kedua orang tua. Pasien di didik

seperti anak-anak lainnya penuh cinta dan kasih sayang

3. Cirikepribadian premorbid

Cirri kepribadian skizoid

4. Stressor psikososial

Stressor tidak dapat diketahui