PEMERIKSAAN KESEHATAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 2 SALATIGA
TAHUN 2019

Nama Calon Siswa

Asal Sekolah

HASIL PEMERIKSAAN DIISI DOKTER

Nama dan tanda tangan

A. Mata Plus atau Minus
 Lebih dari -5
 Lebih dari -4 sampai -5
 Lebih dari -3 sampai -4
 Lebih dari -2 sampai -3
 Lebih dari -1,5 sampai -2
 Lebih dari -1 sampai -1,5
 -0,5 sampai -1
 Nol (0)
dokter
 +0,5 sampai +1
 Lebih dari +1 sampai +1,5 Tgl Periksa: …………………….
 Lebih dari +1,5 sampai +2
 Lebih dari +2 sampai +3
 Lebih dari +3 sampai +4
 Lebih dari +4 sampai +5
 Lebih dari +5
……………………….

B. Mata Silindris Tanggal Periksa Nama dan tanda tangan dokter

 Tidak

 Ya

C. Buta Warna Tanggal Periksa Nama dan tanda tangan dokter

 Tidak
 Ya, Buta Warna Total
 Ta, Buta Warna Parsial
 Ya, Buta Warna Total & Parsial

D. Gangguan Pendengaran Tanggal Periksa Nama dan tanda tangan dokter

 Tidak

 Ya

E. Gangguan Mulut dan Gigi Tanggal Periksa Nama dan tanda tangan dokter
 Tidak

 Ya

Keterangan:
Beri tanda centang ( ) pada hasil pemeriksaan.