LAPORAN JAGA

RABU
2 AGUSTUS 2017

Identitas
Nama Pasien : Ny S
Masuk RS Tgl : 1 Agustus 2017
Umur : 62 tahun
No Reg. : C647406
Alamat : Semarang
Ruang : Rajawali 3A
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : BPJS JKN PBI

Data Dasar
Anamnesis pada tanggal 2 Agustus 2017 di Rajawali 3A pukul 2.30
Keluhan utama : BAB hitam
RPS
± 2 hari yang lalu pasien mengeluh BAB hitam lengket seperti petis, lendir
(-), darah segar (-), mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (+) kadang-kadang, sesak
napas (-), nyeri perut (+0, BAB hitam 3 x per hari. Terakhir BAB 1 hari yang lalu
warna kuning, lendir (-), darah (-), BAK seperti teh
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat DM (+)
• Riwayat HT (-)
• Riwayat sakit kuning (-)
• Riwayat minum jamu (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

 • Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Sosial ekonomi

Penderita seorang ibu rumah tangga. Memiliki 3 orang anak yg sudah mandiri.
Pembiayaan dengan BPJS PBI.

Pemeriksaan Fisik (2 Agustus 2017)

Keadaan Umum : Tampak lemas
Kesadaran : Composmentis, GCS: E4M6V5= 15
Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x / menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 20 x / menit
t : 36,60 C (axillar) SpO2 : 99%
Kepala : mesosefal
Kulit : Turgor kulit cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge (-)
Mulut : bibir pucat (-), hipertrofi gingiva (-), atrofi papil lidah (-), lidah kotor (-)
Leher : deviasi trakea (-), JVP R+2 cm, tiroid tidak teraba, kaku kuduk (-),
pembesaran nnll (-)
Thoraks : bentuk dada simetris, retraksi (-)
Paru:
I : simetris saat statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lap paru
Au : SD vesikuler, ST (-)
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medial mid clavicula
sinistra, melebar (-), kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial(-), sternal
lift (-)

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II murni , bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Massa ukuran 5x5
Inspeksi : datar cm, kenyal, mobile

Auskultasi : bising usus + normal

Perkusi : PS (+) meningkat, PA (+), area traube timpani
Palpasi : supel, hepar dan lien sulit dirasakan, teraba massa ukuran 5x5 cm,
kenyal, mobile
Ekstremitas Superior Inferior
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
RT : TSA cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, ST : feses hitam
Pemeriksaan Penunjang

EKG: sinus arrhythmia

Hasil Lab
CT Scan abdomen : rectosigmoiditis, DD/ megacolon
Daftar Abnormalitas
1. Melena
2. Batuk kadang-kadang
3. Massa di regio abdomen kiri bawah
4. Leukosit 15.200
5. Ur 79, Cr 15
6. CT Scan abdomen : rectosigmoiditis, DD/ megacolon
Daftar Massalah

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

PSCBA 2/8/2017
1.

2. Azotemia 2/8/2017

3. DM tipe II 2/8/2017

Anemia normositik 2/8/2017

4.
normokromik
5. Riwayat Hipertensi 2/8/2017

6. HF stage B 2/8/2017

Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. PSCBA
Ass : Mengaatasi kegawatan
Etiologi : Variceal : Ruptur Varices esofagus
Gastropati hipertensi portal
Non variceal : Gastritis erosiv

Dx : EGD
Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
 Puasa hingga 8 jam bebas perdarahan  Diet Cair dingin I
Inj lansoprazole 1 ampul/12jam iv
Inj Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam iv
SP Octreotide bolus 100 mg, lanjut 50 mg/ jam
Mx : TTV/ 6 jam , tanda-tanda perdarahan
Ex : Membuat informed consent EGD
Puasa dahulu sampai 8 jam bebas perdarahan
Meminta pasien melapor ke petugas jika muntah/BAB darah

Problem : Azotemia
Assessment : AKI

Dx: urin rutin, USG Abdomen

Rx: Infus NaCl 0,9% 20tpm

Mx: Diuresis, ureum creatinin ulang 3 hari lagi

Ex: tampung urine untuk diperiksa

Problem : HF stage B
Assessment : DA : LVH
DE : HHD
DF : fungsi sistolik, diastolik
Dx: echocardiografi
Rx: Candesartan 4 mg/ 24 jam po
Mx: sesak nafas, KUTV/ 8 jam, saturasi O2
Ex: Akan dilakukan USG jantung untuk menilai fungsi jantung
Problem: DM Tipe 2
Assesment : st. glikemia
komplikasi retinopati,, nefropati
Dx: GD I/II, HBA1C, Profil lipid, funduskopi, urin rutin
Rx : Infus Nacl 0,9% 10 tpm
Diet lunak DM Jantung 1500 kkal , RG, restriksi cairan
Insulin lantus 10U pk 22.00 sub cutan
Mx: GDS pagi - sore
Ex : menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksan mata yang mana
dibutuhkan tetes mata tetapi pandangan mata akan menjadi kabur.

Problem : Riwayat Hipertensi

• Ass : komplikasi: retinopati Hipertensi, nefropati hipertensi
resiko penyakit PJI lainnya : dislipidemia, hiperurecemia

• IPDx : Funduskopi, urin rutin, Profil lipid, Cek kadar asam urat,
• IPRx : captopril 6,25 mg/8 jam po
• IPMx : tekanan darah setiap hari
• IPEx : tekanan darah yang hendak dicapai < 130/80 mmHg

Problem : Anemia Normokrom normositik

• Ass : etiologi: perdarahan
penyakit kronis
• IPDx : Gambaran darah tepi, Hitung jenis, Retikulosit
• IPRx : IVFD D5% 10 tetes/menit
• IPMx : HB/ 3 hari
• IPEx : akan dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat penyebab kekurangan
darah pada penderita