MEDIKA RAYA 99 JALAN TANJUNG 05 WONOREJO MEJAYAN MADIUN, 08133572654
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : . L / P Tgl Lahir : . Pekerjaan : . Alamat : . Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristrahat rawat jalan / rawat inap selama hari, dari tanggal .. .. sampai tanggal . Diagnosa. Madiun, 20.. Dokter Pemeriksa