Anda di halaman 1dari 1

KLINIK

MEDIKA RAYA 99
JALAN TANJUNG 05 WONOREJO MEJAYAN MADIUN, 08133572654

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………. L / P
Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga perlu
beristrahat rawat jalan / rawat inap selama…… hari, dari tanggal …………..…..
sampai tanggal………….………
Diagnosa.
Madiun, ………………20..
Dokter Pemeriksa

dr. Ach. Rony Malik H, S.Ked.

Anda mungkin juga menyukai