Informe de Tesis

Universidad del Bío-Bío Profesor Guía:
Facultad de Ingeniería Sr. Milton Ramírez Monárdez.

Departamento Ingeniería Industrial
“PROPOSICIÓN DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD PARA

EL SERVICIO DE URGENCIA, HOSPITAL DE MULCHÉN”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO EN CONFORMIDAD A LOS REQUISITOS PARA

OBTENER EL TÍTULO DE INGENIERO CIVIL INDUSTRIAL, MENCIÓN GESTIÓN.
Concepción, Septiembre del 2008 Isabel Anturay Obreque Sánchez.

Dedicado a mis padres
Gloria y José,
y a mis hermanas
Carmen y Ana.
RESUMEN
La gran mayoría de las empresas chilenas están introduciendo el concepto de

la “Calidad” como un factor importante dentro de una organización. Los Servicios
Públicos, no ajenos al tema, han querido involucrarse en éste concepto con el
objetivo de lograr una atención más eficiente y de mayor calidad a sus usuarios, ya
que en Chile, los Hospitales Públicos atienden cerca del 75 % de la población, esto
es, un alto contacto con la población y una gran responsabilidad con la salud chilena.
Con la Reforma de Salud, el Ministerio de Salud pretende para el año 2010
tener “Salud de Calidad” en la gran mayoría de los Hospitales Públicos, con ayuda de
la implementación de un Sistema de Gestión de Calidad bajo la Norma ISO, esto
significa un gran esfuerzo, dado que dentro de los Hospitales, el personal no esta
familiarizado con el concepto de Gestión de Calidad.
El diseño de un Sistema de Gestión de Calidad requiere de un gran
compromiso de la gerencia o dirección para lograr mantener la continua calidad
dentro de la organización que signifique la total satisfacción del cliente.
El propósito general de este proyecto es entregar las herramientas necesarias
para la posterior implementación del Sistema de Gestión de la Calidad según la
Norma ISO 9001:2000 para el Hospital de Mulchén.
Para el estudio realizado, primero se introducirá una breve descripción del
sector salud chileno donde se diferencian las instituciones públicas y privadas de
salud. También se definen y explican la clasificación de los establecimientos
hospitalarios y las principales entidades públicas a cargo de la salud chilena. Luego
se describe el Hospital de Mulchén y en detalle, el Servicio de Urgencia para el
posterior estudio.
Luego se entregará un breve resumen de los requisitos de las Normas ISO
para su comprensión y algunos Modelos de Calidad que pueden ser utilizados una
vez insertada la Calidad en el Hospital.
Después de conocer todos los conceptos y procesos involucrados, se
formulará la propuesta del Sistema de Gestión de Calidad para el Servicio de
Urgencia del Hospital y sus pasos a seguir, para luego pasar a los formatos de los
distintos Manuales utilizados y sugeridos.
Para finalizar con el estudio, se relatan algunas conclusiones,
recomendaciones y sugerencias para el Hospital, de manera que funcione mejor la
propuesta realizada.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
CAPÍTULO 1: GENERALIDADES 1
1.1 ORIGEN DEL TEMA 1
1.2 JUSTIFICACIÓN 2
1.3 OBJETIVOS DEL ESTUDIO 2
1.4 ALCANCES O ÁMBITO DEL ESTUDIO 3
1.5 METODOLOGÍA PROPUESTA 4
CAPÍTULO 2: DESCRIPCIÓN GENERAL DEL SECTOR SALUD CHILENO 5

2.1 ANTECEDENTES 5
2.2 DEFINICIONES 8
2.3 ENTIDADES PÚBLICAS DE SALUD 15
2.3.1 MINISTERIO DE SALUD 15
2.3.2 SERVICIOS DE SALUD 20
2.3.2.1 Servicio de Salud Bío Bío 22
CAPÍTULO 3: DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIA 24

3.1 INTRODUCCIÓN 24
3.2 DESCRIPCIÓN DEL HOSPITAL DE MULCHÉN 25
3.2.1 Antecedentes Generales del Hospital 25
3.2.2 Departamentos y/o Unidades del Establecimiento 27
3.2.3 Organigrama Hospital Mulchén 27
3.3 DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIA 29
3.3.1 Descripción del Servicio 29
3.3.2 Identificación de Procesos 31
3.3.3 Diagnóstico del Servicio de Urgencia 39
CAPÍTULO 4: MARCO TEÓRICO DE GESTIÓN DE CALIDAD 43

4.2 NORMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD 44
4.2.1 Descripción de las Normas ISO. 44
4.2.2 Comparación de las Normas ISO 49
4.2.3 ISO 9001:2000 51
4.2.4 Estructura de la Norma ISO 9001:2000 53
4.3 TIPOS DE MODELOS DE CALIDAD 57
4.3.1 Modelo Europeo de Gestión de Calidad 57
4.3.1.1 Modelo Europeo de Gestión de Calidad (EFQM). 57
4.3.1.2 Criterios del Modelo 58
4.3.2 Premio Nacional a la Calidad de los Servicios Públicos 62
4.3.2.1 Modelo Premio Nacional a la Calidad de los Servicios Públicos 62
2.3.2.2 Criterios del Modelo 63
4.3.2.3 Categorías y Restricciones 66
4.4 COMPARACIÓN DE MODELOS DE CALIDAD 68
CAPÍTULO 5: MODELO DE SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD 69

5.2 INTRODUCCIÓN DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO 70
5.3 INTERPRETACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD 74
5.4 FORMATOS DE LA DOCUMENTACIÓN 88
5.5 ESTRATEGIAS 97
CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 103

6.1 CONCLUSIONES 103
6.2 RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS 104
BIBLIOGRAFÍA 107
ANEXOS 110
ANEXO A: GLOSARIO 110
ANEXO B: FUNCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD 117
ANEXO C: REGLAMENTO GENERAL DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA 120
ANEXO D: FICHA DE URGENCIA 123
ANEXO E: FICHA DE HOSPITALIZACIÓN 124
ANEXO F: FORMATO MANUAL DE CALIDAD 125
ANEXO G: FORMATO DE PROCEDIMIENTOS 126
ANEXO H: FORMATO DE INSTRUCTIVO DE TRABAJO 127
ANEXO I: PLAN DE AUDITORÍA 130
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla N°2.1: Instituciones del Sector Público y Privado. 6

Tabla N°2.2: Tipos de Establecimientos Públicos de Salud. 9
Tabla N°2.3: Resumen de la Clasificación de Establecimientos Hospitalarios. 13
Tabla N°2.4: Total de Establecimientos Hospitalarios. 14
Tabla N°2.5: Servicios de Salud por Región. 21
Tabla N°3.1: Población de la Comuna de Mulchén. 26
Tabla N°4.1: Principales Normas Básicas de la Familia ISO. 46
Tabla N°4.2: Normas de Apoyo a las Normas Básicas de la Familia ISO. 47
Tabla N°4.3: Principios de la Gestión de la Calidad. 48
Tabla N°4.4: Requisitos de las Normas ISO. 50
Tabla N°4.5: Comparación de los Modelos de Calidad Orientados al Servicio Público. 68
Tabla N°5.1: Resumen Estrategias de la Etapa Introductoria a la Calidad. 100
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura N°2.1: Organigrama Actual del Ministerio de Salud. 17

Figura N°2.2: Organigrama del Servicio de Salud del Bío Bío. ..23
Figura N°3.1: Organigrama del Hospital de Mulchén. 28
Figura N°3.2: Planta Física del Servicio de Urgencia. 30
Figura N°3.3: Mapa de Procesos del Servicio de Urgencia. 34
Figura N°3.4: Flujograma del Servicio de Urgencia. 35
Figura N°4.1: Modelo del Sistema de Gestión de la Calidad. 51
Figura N°4.2: Esquema de Aplicación de la Norma ISO 9001:2000. 52
Figura N°4.3: Modelo EFQM. Aplicación a la Administración Pública. 57
Figura N°4.4: Modelo Premio Nacional de Calidad. Servicios Públicos. 62
Capítulo 1: Generalidades 1
CAPÍTULO 1: GENERALIDADES
1.1 Origen del Tema
Hoy en día la gran mayoría de las empresas están introduciendo el concepto de

calidad dentro de su política, como una forma de realizar un mejoramiento continuo
de los productos y servicios que van hacia el consumidor. No ajeno a este tema se
encuentran las empresas de carácter público, que también han querido involucrarse
en este tema, debido principalmente a la necesidad de entregar una atención más
eficiente y con mayor calidad a los usuarios.
Con la introducción de la “Reforma de la Salud”, el Plan AUGE, el Ministerio de Salud

pretende romper la inequidad existente dentro del sector salud, otorgando a las
personas la seguridad de atención de calidad. El “Plan Auge” otorga: Acceso,
Calidad, Oportunidad y Protección Financiera a todas las personas que tienen una de
las 56 patologías involucradas en éste plan.
Pero debido a la gran rapidez con que se introdujo el “Plan Auge”, el Ministerio de
Salud se dio cuenta que no todo estaba claro en éste tema, ya que la gran mayoría
de los Hospitales Públicos no tienen total conocimiento ni formatos en temas de
Calidad. Recién en el año 2007 se puso en marcha el diseño de formatos con
“Estándares de Calidad” para los Servicios Hospitalarios por parte del Ministerio de
Salud.
Previendo las necesidades que se presentaban, se propone al Hospital de Mulchén

realizar un Sistema de Gestión de Calidad para el Servicio Clínico de Urgencia del
Hospital, con la finalidad de avanzar en éste tema, además de entregar un mejor
servicio, con mayor calidad y contar desde luego con los procedimientos claros en
temas de calidad para el servicio.
1.2 Justificación
El Hospital de Mulchén ha querido también involucrarse en el tema de “Calidad”,

dado principalmente por mejorar los servicios prestados, y a su vez, ir avanzando en
las propuestas de salud de calidad impuestas por el Ministerio de Salud. En la
actualidad el Hospital se encuentra en una etapa de introducción en el concepto de
Calidad ya que se prepara para estandarizar los Servicios Clínicos para la posterior
acreditación de éstos.
La Región del Bío Bío cuenta con cinco Servicios de Salud a cargo de la salud de la
población, los cuales a su vez tienen una red asistencial definida por el Ministerio de
Salud. El proyecto se realizará en el Hospital de Mulchén perteneciente al Servicio de
Salud Bío Bío, el cual cuenta con siete Hospitales Públicos, éstos son: el Hospital
Base de Los Ángeles, Nacimiento, Huépil, Santa Bárbara, Yumbel, Laja y por
supuesto el de Mulchén, de los cuales ninguno cuenta con experiencia en temas de
Gestión de Calidad, es por esto, que el desarrollar un Sistema de Gestión de Calidad
para el sector, va a permitir al Servicio de Urgencia contar con una guía clara para
dar los primeros pasos en el ámbito de la Gestión de Calidad, logrando así mayor
eficiencia en el momento de atender a sus pacientes y mayor seguridad de los
funcionarios en el desempeño de sus funciones, ya que contarán con manuales
detallados de procedimientos.
1.3 Objetivos Del Estudio
Objetivo General
Proponer un Sistema de Gestión de Calidad para el Servicio de Urgencia, Hospital de

Mulchén.
Objetivos Específicos
• Diagnosticar la situación actual del Servicio de Urgencia del Hospital Mulchén y

su entorno general.
• Formular un Modelo de Sistema de Gestión de Calidad a implementar en el

Servicio de Urgencia dentro de los parámetros para un Servicio Público de
Salud.
• Proponer un formato de documentos para la aplicación de los diversos

Manuales.
1.4 Alcances o Ámbito del Estudio
El estudio se realizará en el ámbito de una empresa de servicio público,

particularmente en el Servicio Clínico de Urgencia del Hospital de Mulchén, empresa
de servicio orientada a la protección en salud de las personas.
La propuesta del Sistema de Gestión de Calidad se iniciará con los objetivos

deseables y políticas del Servicio Clínico del Hospital, luego una revisión del análisis
interno y externo del Servicio que determinarán los procesos actuales que se utilizan
y su interacción. Se definirá el Sistema de Gestión de Calidad bajo la Norma ISO y
Modelos de Calidad, y posteriormente con el diagnóstico previo realizado se
desarrollará el Modelo de Sistema de Gestión de Calidad adecuado para una
posterior implementación, pero no de su implementación como tal, debido al corto
tiempo de disponibilidad que se posee.
1.5 Metodología Propuesta
Para la realización del estudio, se propone la siguiente metodología:
a) Primero se realizará una breve descripción del sector salud con definiciones
importantes para el estudio.
b) Luego se realizará un marco teórico donde se definirá: El Sistema de Gestión de
Calidad según la Norma ISO 9001:2000 y los Modelos de Gestión en los cuales
puede basarse un Servicio Público.
c) La mayor parte del estudio se realizará dentro del Servicio de Urgencia del
Hospital, en el cual se recopilará la información necesaria, identificando los
procesos más relevantes empleados en el servicio, sus entradas, salidas y los
subprocesos involucrados, contando con el apoyo de los funcionarios del
Hospital.
d) Con dicha información se realizará un diagnóstico del Servicio Clínico de
Urgencia del Hospital, para así analizar los procesos claves y las mayores
debilidades en las cuales habrá que enfocar el estudio, midiendo qué tan
eficaces son los procesos utilizados.
e) Con el diagnóstico realizado dentro del Servicio, se elaborará una metodología
para el Sistema de Gestión de Calidad a formular.
f) Posteriormente se especificará aspectos relevantes como: Manual de Calidad,
Manual de Procedimientos, Instrucciones de Trabajo y/o Registros y Proceso de
Auditorías.
Capítulo 2: Descripción General Del Sector Salud 5
CAPÍTULO 2: DESCRIPCIÓN GENERAL DEL SECTOR SALUD CHILENO
2.1 Antecedentes
El sector salud está integrado por instituciones, organismos y entidades

pertenecientes al sector público y al sector privado, constituyendo así, un sistema de
salud mixto.
El sector público lo integran los organismos que componen el “Sistema Nacional de

Servicios de Salud” 1 y las instituciones y empresas del Estado que cuentan con
unidades de asistenciales. Como característica común de este subsector debe
mencionarse que su financiamiento tiene un importante componente de aporte
estatal.
El Sistema Nacional de Servicios de Salud está compuesto por el Ministerio de Salud

y sus organismos dependientes. Dependen del Ministerio de Salud para los efectos
de someterse a la supervigilancia de éste en su funcionamiento y cuyas políticas,
normas y planes generales deben acatar en relación del ejercicio de sus actividades:
los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud FONASA, el Instituto de Salud
Pública ISP, la Central de Abastecimiento CENABAST y la Superintendencia de
Instituciones de Salud Previsional.
El sector privado de acuerdo a sus fines, se puede agrupar en instituciones

prestadoras de acciones de salud e instituciones financiadoras. Las primeras
corresponden a instituciones de carácter benéfico que realizan en forma prioritaria
prestaciones ambulatorias, y las segundas son instituciones que se encargan de
financiar atenciones de salud a sus respectivos cotizantes.
1
SNSS creado en virtud del Decreto Ley N°2.763 el 03 agosto de 1979.
Las instituciones que pertenecen a ambos sectores se nombran en la Tabla N°2.1 a

continuación.
Tabla N°2.1: Instituciones del Sector Público y Privado.

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO
Instituciones: Instituciones Prestadoras de Servicios de
• Hospitales. Salud:
• Consultorios Urbanos y Rurales. • Cruz Roja.
• Postas Rurales. • Corporación de Ayuda al Niño Limitado
• Estaciones Médicas Rurales. (COANIL).
• Institución de Ayuda al Niño Quemado
(COANIQUEM).
• Instituto de Rehabilitación Infantil
(TELETÓN).
• Iglesias de diferentes credos.
• Organismos no gubernamentales (ONG).
• Corporación de Nutrición Infantil (CONIN,
CONIN-CREDES).
• Otros (consultorios médicos, centros
médicos, clínicas, laboratorios, etc.).
2
Otras Instituciones : Instituciones que Financian Prestaciones:
• Penitenciarías. • Instituciones de Salud Previsional o
• Fuerzas Armadas y de Orden. ISAPRE.
• Empresa Nacional del Petróleo. • Mutualidades de Empleados.
• Universidad de Chile.
Aproximadamente el 75% de la población chilena se atiende en Hospitales del sector

público, mientras que el resto de la población lo realiza en el sector privado. Todos
los trabajadores dependientes deben contribuir al sector público o privado con un 7%
del salario, hasta un máximo de 60 UF.
2
Estas Instituciones, aunque tienen un financiamiento estatal no forman parte del SNSS y por lo tanto tienen autonomía
administrativa y de gestión respecto a las normas y directivas del Ministerio de Salud.
Por el motivo de querer emprender una transformación en el sistema de salud con el

fin de resolver la inequidad que caracteriza la atención de salud en Chile y el poder
adaptarse a tiempos actuales, en cuanto a estructura epidemiológica y cambios
científicos y tecnológicos, el gobierno del ex Presidente Ricardo Lagos Escobar
anuncia un paquete de medidas llamado “Reforma de Salud”.
En Mayo del año 2002 se envía al Congreso Nacional cinco proyectos de ley que en
su conjunto conforman la “Reforma de la Salud”, dichos proyectos son: Sistema de
Garantías en Salud, Autoridad Sanitaria y Gestión Hospitalaria, Financiamiento,
Isapres, y Derechos y Deberes del Paciente.
Esta “Reforma de Salud” introduce importantes modificaciones al sistema de salud

en materia de Calidad y Gestión, y permite mejorar las condiciones de acceso y
oportunidad a los usuarios del sector público.
La “Reforma de la Salud” se enmarca en el esfuerzo de alcanzar los objetivos para el

2010, cuya orientación es mejorar los logros sanitarios alcanzados, enfrentar los
desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la
sociedad, corregir inequidades y proveer servicios acordes con las expectativas de la
población.
2.2 Definiciones
El Diccionario de la Real Academia Española, define la palabra Hospital como:

“Establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermos, donde se
practican también la investigación y la enseñanza”.
El Servicio Nacional de Salud en su Reglamento de Organismos Locales de Salud,

define al Hospital como:
"Establecimiento destinado a realizar todas o algunas actividades de recuperación,
fomento y protección de la salud, dentro de un área geográfica determinada del país,
mediante atenciones cerradas, externas, ambulatorias y domiciliarias". De este
modo, a su clásica función curativa se ha agregado la responsabilidad sobre un
sector geográfico. Aparecen como funciones del Hospital: a) Recuperación; b)
Fomento y Prevención; c) Investigación y d) Docencia.
Según el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud, en lo que se refiere a los

establecimientos de salud, define:
“El Hospital es el establecimiento destinado a proveer prestaciones de salud para la
recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de personas enfermas y colaborar en
las actividades de fomento y protección, mediante acciones ambulatorias o en atención
cerrada”.
Todos los Hospitales, se clasifican en establecimientos de alta, mediana o baja

complejidad, de acuerdo a su capacidad resolutiva, determinada sobre la base del
análisis en conjunto de los siguientes criterios:
• Función dentro de la red asistencial teniendo presente los distintos niveles de
complejidad de la red;
• Servicio de apoyo de diagnóstico y terapéutico considerando su resolutividad,
disponibilidad de recurso humano, equipamiento, horario de atención y
procedimientos o exámenes que realiza;
• Grado de especialización de sus recursos humanos.
La clasificación de los Hospitales, es resuelta por el Ministerio de Salud a proposición

del Director del Servicio correspondiente.
Dentro del país existen diferentes tipos de establecimientos de salud, algunos de

ellos se complementan con los Hospitales. La totalidad de estos centros de salud en
el país, se nombran en la Tabla N°2.2 siguiente.
Tabla N°2.2: Tipos de Establecimientos Públicos de Salud.

Tipo de Establecimiento Cantidad Porcentaje
Hospitales Tipo 1 22 1.1%
Hospitales Delegados 3 11 0.6%
Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT) 6 0.3%
Centros de Referencia de Salud (CRS) 6 0.3%
Consultorios Generales Urbanos (CGU) 294 14.3%
Consultorios Generales Rurales (CGR) 161 7.8%
Centros de Salud Familiar (CESFAM) 92 4.5%
Consultorio de Especialidad Delegado3 1 0.05%
Consultorio de Salud Mental (COSAM) 35 1.7%
Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) 105 5.1%
Posta de Salud Rural (PSR) 1.166 56.6%
Total Establecimientos 2.060 100.0%
3
Establecimientos que pertenecen a diversas instituciones y que trabajan en convenio con el SNSS. La mitad de ellos
corresponden a centros mineros con un tamaño promedio de 90 camas.
A continuación, se definen los principales establecimientos de salud existentes para

el estudio:
Los Hospitales Tipo 1 se encuentran ubicados en las ciudades con más de 100.000
habitantes hasta 500.000, y cuentan con alrededor de 500 camas. Se encuentran en
las ciudades cabeceras de los Servicios de Salud constituyendo el Hospital Base de
cada unidad del sistema, cuando el tamaño del Servicio de Salud o su ubicación
geográfica lo justifique. Es el establecimiento de atención cerrada con el mayor nivel
de complejidad. Tiene adosado un Centro de Diagnóstico Terapéutico.
El área de influencia corresponde al territorio geográfico de uno o más Servicios de
Salud. Posee Servicio de Urgencia organizado, residencia interna diferenciada por
servicio clínico y unidades de tratamiento intensivo.
El recurso humano comprende la casi totalidad de las especialidades y
subespecialidades clínicas, pudiendo faltar aquellas que por razones de costo
efectividad, deban concentrarse en algunas unidades del sistema, estratégicamente
distribuidas en el país.
Los Hospitales Tipo 2 se ubican en las ciudades entre 50.000 y 100.000 habitantes
como único establecimiento hospitalario, pudiendo tener un Centro de Referencia de
Salud adosado y cuentan con menos de 300 camas. También se pueden ubicar en
grandes urbes como soporte de los Hospitales Tipo 1. Cuando es el establecimiento
hospitalario de mayor complejidad del Servicio de Salud, podrá aumentar su nivel de
complejidad por sobre lo establecido en el listado de prestaciones y tendrá adosado
un Centro Diagnóstico Terapéutico. Tiene Servicio de Urgencia diferenciado de la
residencia interna, servicios clínicos diferenciados para especialidades básicas,
unidades de tratamiento intermedio y en casos justificados, Unidad de Tratamiento
Intensivo.
Los recursos humanos comprenden médicos especialistas en medicina interna,
pediatría, cirugía, gineco-obstetricia, anestesiología, psiquiatría, traumatología,
neurología, radiología, fisiatría y urología. Otros recursos son: psicólogo, enfermera,
matrona, nutricionista, kinesiólogo, terapeuta ocupacional, tecnólogo médico, químico

farmacéutico, asistente social, auxiliar paramédico, personal auxiliar y administrativo.
Los Hospitales Tipo 3 se encuentran ubicados en localidades de 30.000 hasta

50.000 habitantes y cuentan con menos de 200 camas, cuya área de influencia
corresponde a las poblaciones asignadas a los Consultorios Rurales y Generales
Urbanos, no siendo éste superior a 70.000 personas. Se pueden ubicar también en
grandes ciudades, sirviendo para atender la demanda de hospitalización de menor
complejidad de estas localidades.
Los recursos humanos presentes son: médicos generales, médicos especialistas
(internistas, pediatra, gineco-obstetra, cirujano y anestesista), enfermera, matrona,
asistente social, nutricionista, kinesiólogo, auxiliar paramédico, personal
administrativo y auxiliares de servicio.
Finalmente, los Hospitales Tipo 4 se encuentran ubicados en ciudades con más de

10.000 habitantes y menor a 30.000 habitantes, y tienen un número aproximado de
camas inferior a 100. Su área de influencia comprende las poblaciones asignadas a
los Consultorios Rurales y Generales del sector, no siendo ésta superior a 30.000
habitantes. Cuenta con atención médica de urgencia las 24 horas del día y puede
tener un Consultorio General Urbano adosado.
Los recursos humanos existentes son: médico general, enfermera, matrona,
asistente social, tecnólogo médico, nutricionista, auxiliares paramédicos, auxiliares
de servicio y personal administrativo.
Los Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT) son establecimientos de atención

abierta, de alta complejidad, adosados a Hospitales, que atienden en forma
ambulatoria preferentemente a pacientes referidos por los Centros de Referencia de
Salud y Consultorios Generales, y a personas hospitalizadas en el establecimiento al
cual están adosados.
Los Centros de Referencia de Salud (CRS) son establecimientos de atención

abierta de mediana complejidad, que proporcionan atención de tipo diagnóstico y
terapéutico preferentemente a pacientes referidos por los Consultorios Generales.
Ellos se encuentran en aquellos lugares en que es necesario aumentar la capacidad
resolutiva de nivel secundario de atención ambulatoria, con el objeto de solucionar
los problemas de salud de la población a ese nivel de atención.
Los Consultorios Generales Urbanos (CGU) y los Consultorios Generales

Rurales (CGR), tienen a su cargo la satisfacción de las necesidades básicas de
salud de la población, dentro del territorio del Servicio de Salud respectivo. Entregan
atención ambulatoria de nivel primario y sobre el ambiente, en distintos grados de
complejidad, atienden a los diferentes sectores de la población.
Los CGR se encuentran en localidades de 2000 a 5000 habitantes con una población
asignada máxima de 10.000 habitantes y dependen técnicamente de un CGU y/o
Hospital Tipo 4.
Los CGU se encuentran en poblaciones asignadas no superiores a 30.000
habitantes. En ciudades pequeñas, entre 10.000 y 30.000 habitantes, pueden estar
adosados al Hospital Tipo 4.
Las Postas de Salud Rural (PSR) son establecimientos de atención ambulatoria, y

básicamente acciones de fomento y protección, ejecutan actividades curativas de
bajo nivel de complejidad y derivan a establecimientos de mayor complejidad las
situaciones que no pueden atender con sus medios.
Se encuentran en poblaciones dispersas y/o concentradas de 800 a 2000 habitantes.
Las Postas Rurales están a cargo de un auxiliar paramédico permanente, que vive
en la localidad y está capacitado para desempeñarse en estas funciones y que actúa
bajo la supervisión de un equipo profesional de salud.
Las Estaciones Médico Rurales de Salud (EMR) funcionan en locales provistos

eventualmente por la comunidad, en donde concurre la ronda de profesionales para
extender las acciones de salud a las poblaciones alejadas de establecimientos de

salud de mayor complejidad.
Para efecto de éste estudio, no se definirán los otros tipos de establecimientos de

salud, ya que el Hospital de Mulchén, es un establecimiento Tipo 4 que no se
complementa con ningún otro establecimiento de salud, como los CDT, sólo alberga
a los Consultorios Rurales, Postas Rurales y Estaciones Médicas de los alrededores
de la comuna, y toda otra complejidad se deriva al Hospital Base de Los Ángeles.
Para entender un poco más la clasificación de los Hospitales Públicos de Salud, en la

Tabla N°2.3 se muestra un resumen de los Tipos de Hospitales con la atención
abierta que alberga.
Tabla N°2.3 Resumen de la Clasificación de Establecimientos Hospitalarios.

Nivel de Sistema de Sistema de Número Número
Complejidad Atención Atención Habitantes Camas
Cerrada Abierta (x1000)
Baja Hospital Tipo 4 Consultorio Urbano (CGU) Entre 10 y Menos de
Consultorio Rural (CGR) 30 100
Posta Salud Rural (PSR)
SAPU
Mediana Hospital Tipo 3 Consultorio Especialidades Entre 30 y Entre 100
(CAE) 50 y 200
Centro de Referencia de
Salud (CRS)
Alta Hospital Tipo 2 Centro de Referencia de Entre 50 y Entre 250
Salud (CRS) 100 y 300
Consultorio Especialidades
(CAE)
Hospital Tipo 1 Centro de Diagnóstico Entre 100 y Entre 300
Terapéutico (CDT) 500 y 500
Como se menciona anteriormente, dentro del país también se cuenta con

establecimientos privados de salud. Si a los establecimientos Públicos se le suman
los establecimientos Privados de salud, se obtiene lo siguiente:
Tabla N°2.4 Total de Establecimientos Hospitalarios.

Tipo de Establecimiento Número Hospitales
Establecimientos Públicos (SNSS)
Hospital Tipo 1 22
Hospital Tipo 2 36
Hospital Tipo 3 25
Hospital Tipo 4 100
Hospitales Convenio y Similares 4 24
Total Públicos 207
Establecimientos Privados
Hospitales de Mutuales de Empleadores 45
Hospitales y Clínicas Privadas 134
Total Privados 179
Total Establecimientos Hospitalarios 386
En conclusión, nuestro país cuenta con alrededor de 386 Hospitales, tanto Públicos
como Privados para casi los 16 millones de habitantes que tiene el país, de los
cuales, la gran mayoría de los Privados cuentan con un Sistema de Gestión de
Calidad, en cambio muy pocos de los establecimientos Públicos cuentan con éste
Sistema.
4
Hospitales de propiedad de otros organismos privados o públicos, que han sido funcionalmente integrados al SNSS mediante
convenios que implican aportes financieros del Sector Público para la operación del establecimiento Incluye 14 Centros
Nutricionales de CONIN que mantienen convenios con los Servicios de Salud, desde 2000. Los Hospitales Delegados (11) son
homologables a los Tipo 4.
2.3 Entidades Públicas de Salud
2.3.1 Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud fue creado en virtud del Decreto con Fuerza de Ley N°25 de
1959, con la responsabilidad de realizar actividades de programación, control y
coordinación en materia de salubridad pública.
La misión institucional que el Ministerio de Salud se ha dado para el último período

“busca contribuir a elevar el nivel de salud de la población, desarrollar
armónicamente los sistemas de salud, centrado en las personas; fortalecer el control
de los factores que pueden afectar la salud y reforzar la gestión de la red nacional de
atención. Todo ello para acoger oportunamente las necesidades de las personas,
familias y comunidades, con la obligación de rendir cuentas a la ciudadanía y
promover la participación de las mismas en el ejercicio de sus derechos y sus
deberes”.
Al Ministerio le corresponde ejercer la función que compete al Estado de velar por el

desarrollo de la salud a nivel nacional 5 y garantizar a la población:
• El derecho constitucional a la protección de la salud.
• El resguardo del libre e igualitario acceso a las acciones de promoción,
protección recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma.
• La libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado a la cual cada
persona en relación al ejercicio de sus actividades.
Con la puesta en marcha de la “Reforma de la Salud” se han experimentado diversos

cambios en cuanto a la estructura y forma de organización de la salud en Chile,
5
Constitución Política de la República de Chile, Capítulo III, Artículo 19, Número 9.
intentando separar las funciones 6 de las distintas instituciones que componen este
sector.
Organigrama del Ministerio de Salud
En el año 2005 se efectuó una reorganización del Ministerio de Salud, dividiéndose la

Subsecretaría de Salud en dos Subsecretarías: Subsecretaría de Salud Pública y
Subsecretaría de Redes Asistenciales. Ahora, las distintas entidades que conforman
el Ministerio, se separan en tres segmentos, una parte de rectoría, otra de
fiscalización y por último una de ejecución.
6
Las nuevas funciones de las distintas entidades públicas se encuentran en la Ley N° 19.937. Para las funciones del Ministerio
de Salud ver Anexo B.
Figura N°2.1: Organigrama Actual del Ministerio de Salud

A continuación se detallan las principales entidades influyentes en nuestro sistema

de salud que dependen directamente del Ministerio de Salud.
Subsecretaría de Redes Asistenciales

Su misión es regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a través del
diseño de políticas para su coordinación y articulación, que permitan satisfacer las
necesidades de salud de la población usuaria, en el marco de los objetivos
sanitarios, con equidad, respeto de los derechos y dignidad de las personas.
Subsecretaría de Salud Pública

Su misión es asegurar a todas las personas el derecho a la protección en salud
ejerciendo las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras que al Estado de
Chile le competen, para contribuir a la calidad de los bienes públicos y acceso a
políticas sanitario-ambientales de manera participativa, que permitan el mejoramiento
sostenido de la salud de la población, especialmente de los sectores más
vulnerables, con el fin de avanzar en el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la
década.
Secretarías Regionales Ministeriales de Salud

La Secretaría Regional Ministerial de Salud, SEREMI, es la Autoridad Sanitaria
Regional y representa al Ministerio de Salud en la Región. Colabora directamente
con el Intendente en temas relacionados con salud.
Superintendencia de Salud
La Superintendencia de Salud es un Institución Pública que colabora en la
satisfacción de las necesidades de salud de todos los chilenos, aportando y
promoviendo soluciones a los problemas sanitarios de modo ágil, creativo e
innovador.
Instituto de Salud Pública

Instituto de Salud Pública de Chile, ISP, realiza labores en cada una de las áreas de
la salud, como evaluación de calidad de laboratorios, vigilancia de enfermedades,
control y fiscalización de medicamentos, cosméticos y dispositivos de uso médico,
salud ambiental, salud ocupacional, producción y control de calidad.
Fondo Nacional de Salud

El Fondo Nacional de Salud, FONASA, es el organismo público encargado de otorgar
cobertura de atención, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos
mensuales para la salud en FONASA, como aquellas que, por carecer de recursos
propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.
Asimismo FONASA da cobertura de salud a más de 11 millones de beneficiarios, sin
exclusión alguna de edad, sexo, nivel de ingreso, número de cargas familiares
legales y enfermedades preexistentes, bonificando total o parcialmente las
prestaciones de salud que le son otorgadas por profesionales e instituciones del
sector público y privado.
Central de Abastecimiento de Salud

La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud,
CENABAST, tiene por objetivo abastecer de fármacos e insumos clínicos, a precios
competitivos y en muchos casos más bajos, a los establecimientos del Sistema
Nacional de Servicios de Salud (SNSS), de la salud municipalizada y otros adscritos
al sector público (FFAA, universidades, etc.).
Servicios de Salud
Los Servicios de Salud tienen a su cargo la articulación, gestión y desarrollo de la red
asistencial correspondiente, para la ejecución de las acciones integradas de fomento,
protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas.
2.3.2 Servicios de Salud

Los Servicios de Salud se crean en virtud del Decreto Ley N°2.763 de 1979. Como
se menciona anteriormente les corresponde la articulación, gestión y desarrollo de la
red asistencial correspondiente.
Los Servicios, en lo que se refiere a su funcionamiento, se someten a la

supervigilancia del Ministerio de Salud y deben cumplir con las políticas, normas,
planes y programas que éste apruebe. Sus sedes y territorios serán establecidos por
decreto supremo del Ministerio de Salud, por “Orden del Presidente”.
La red asistencial de cada Servicio de Salud, está constituida por el conjunto de

establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio, los
establecimientos municipales de atención primaria de salud 7 de su territorio y los
demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio con el Servicio
de Salud respectivo para ejecutar acciones de salud, los cuales deberán colaborar y
complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud
de la población. La red asistencial de cada Servicio de Salud debe colaborar y
complementarse con la de los otros Servicios, y con otras instituciones públicas o
privadas que correspondan, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de
salud de la población.
Cada Servicio está a cargo de un Director seleccionado. A éste le corresponde la

organización, planificación, coordinación y control de las acciones de salud que
presten los establecimientos de la red asistencial del territorio de su competencia,
para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas del
Ministerio de Salud.
En la actualidad, nuestro país cuenta con 28 Servicios de Salud a nivel nacional, los
cuales se nombran en la Tabla N°2.5 a continuación.
7
Ver descripción en el Glosario, Anexo A.
Tabla N°2.5 Servicios de Salud por Región.

Nombre Región N° S.S. Nombre Servicio Salud N° Hosp.
Arica y Parinacota 1 Arica 1
Tarapacá 1 Iquique 1
Antofagasta 1 Antofagasta 5
Atacama 1 Atacama 5
Coquimbo 1 Coquimbo 9
Valparaíso 3 Valparaíso, San Antonio 5
Viña del Mar, Quillota 11
Aconcagua 5
Metropolitana 6 Metropolitano Norte 5
Metropolitano Central 2
Metropolitano Sur 6
Metropolitano Occidente 7
Metropolitano Oriente 8
Metropolitano Sur-Oriente 3
Libertador Bernardo O’Higgins 1 Rancagua 15
Del Maule 1 Maule 13
Del Bío Bío 5 Concepción 6
Talcahuano 3
Bío Bío 7
Arauco 5
Ñuble 7
De la Araucanía 2 Araucanía Norte 7
Araucanía Sur 13
De los Ríos 1 Valdivia 9
De los Lagos 2 Osorno 4
Llanquihue, Chiloé y Palena 14
Aysén del General Carlos 1 Aysén 5
Ibáñez del Campo
Magallanes y Antártica Chilena 1 Magallanes 3
Total 28 184
De la totalidad de los Servicios de Salud existentes, muy pocos Hospitales Públicos

cuentan con un Sistema de Gestión de Calidad, en general son los Hospitales más
grandes, el resto trabaja en ello, preparándose para el desafío para el año 2010.
2.3.2.1 Servicio de Salud Bío Bío

El Servicio de Salud Bío Bío, es uno de los cinco Servicios de Salud que se
encuentra en la Región del Bío Bío, octava región del país. Alberga a catorce
comunas, estas son: Los Ángeles, Antuco, Cabrero, Laja, Mulchén, Nacimiento,
Negrete, Quilaco, Quilleco, San Rosendo, Santa Bárbara, Tucapel, Yumbel y Alto Bío
Bío. Esto es, alrededor de 353.315 habitantes en la zona, donde cerca de 245.775
habitantes son de sectores urbanos y 197.540 habitantes pertenecen al sector rural.
La red asistencial del Servicio de Salud Bío Bío, está conformada por los Hospitales
de: Los Ángeles, Santa Bárbara, Yumbel, Nacimiento, Laja, Mulchén y Huépil.
Además se cuenta con un Centro de Diagnóstico Terapéutico (CDT) ubicado en la
ciudad de Los Ángeles, diez Centros de Salud Familiar (CESFAM) comunales, diez
Consultorios Urbanos (CGU), cuatro Consultorios Rurales (CGR) y 69 Postas
Rurales (PSR), abarcando todo el territorio provincial.
La Misión de la Red Asistencial del Bío Bío, es;

"Nuestra misión como Red de Asistencia sanitaria es entregar atención integral,
oportuna, eficiente y humanizada, contribuyendo de este modo a mejorar la salud y
calidad de vida de las personas, familias y comunidades de la provincia de Bío Bío".
La política de salud del Servicio propone que “todos tenemos derechos en salud”, la
necesidad de acceder a la atención, que la atención sea oportuna, que la atención se
entregue en base a criterios de calidad y con los mejores medios disponibles, que no
tenga que pagar excesivamente por la atención, aún ante una enfermedad
catastrófica y de alto costo de tratamiento, y por último el recibir un buen trato,
respetuoso y considerado, es un DERECHO para todos los usuarios. La política
social intenta entregar mejores condiciones de vida a la población, superando

desigualdades sociales que afectan hoy a las personas sus familias y sus
comunidades.
Organigrama Servicio de Salud Bío Bío
Figura N°2.2: Organigrama del Servicio de Salud Bío Bío.

Capítulo 3: Descripción Del Servicio de Urgencia 24
CAPÍTULO 3: DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIA
3.1 Introducción
El Servicio de Urgencia tiene como objetivo principal prestar de forma permanente,

durante las 24 horas al día, atenciones médicas, odontológicas o de otra naturaleza,
que deben otorgarse de inmediata prioridad tanto a pacientes ambulatorios como
hospitalizados.
El Ministerio de Salud, con la introducción de la nueva Ley de Reforma a la Salud, ha

tenido que diseñar Estándares de Calidad para que todos los establecimientos de
salud se encuentren dentro de los mismos parámetros de salud, y así lograr que la
red asistencial sea de igual calidad para todos los chilenos.
En la actualidad, el Hospital de Mulchén se encuentra en una etapa de introducción

hacia los temas de Calidad, es por esto que dentro del Servicio de Urgencia no se
tiene total conocimiento de la Gestión de la Calidad, y es preciso que se introduzcan
en el tema. Dado que esto, es un proceso a largo plazo, se requiere que todos los
funcionarios de los distintos Servicios Clínicos y el Hospital en sí, se encuentren en
total disponibilidades para así lograr una mejor red, continua y completa, del sector
salud chileno.
3.2 Descripción del Hospital de Mulchén
3.2.1 Antecedentes Generales del Hospital

El Hospital de Mulchén fue creado en 1969 con el objetivo de proporcionar la
atención adecuada a la gran demanda de la época. Su actual Director es el Sr. Jorge
Rivas Figueroa, el cual ejerce el cargo desde hace tres años.
El Hospital de Mulchén es un establecimiento de asistencia Tipo 4, ubicado en la

comuna de Mulchén, dependiente de la Dirección del Servicio de Salud Bío Bío
ubicado en la ciudad de Los Ángeles. Su función consiste básicamente en realizar
actividades de recuperación, fomento, protección de salud y rehabilitación de
personas mediante atención cerrada y abierta a pacientes provenientes
especialmente de la zona urbana y rural de la comuna de Mulchén.
El Hospital se encuentra ubicado en el centro de la ciudad, de fácil acceso a la

población tanto urbana como rural. Su dirección es Calle Villagra # 455, Mulchén.
Posee dos niveles, en donde el primer nivel se encuentra la atención primaria y de
urgencia, y en el segundo nivel se encuentra el sector de hospitalización.
Los Objetivos Generales del Servicio, son:

• Efectuar el control y seguimiento de los pacientes cuyo estado de salud así lo
requiera.
• Realizar las acciones de fomento y protección de salud que correspondan
según las normas del servicio.
• Desempeñar las demás funciones y tareas que se le encomienden en
materias de su competencia al equipo de salud.
El Hospital tiene como función principal "Realizar todas o algunas de las actividades
de fomento, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de personas
enfermas mediante atención cerrada y abierta de pacientes referidos y de

emergencia".
También existe en la comuna un “Departamento de Salud Municipal” que administra

seis postas correspondientes a la población de zonas rurales, como la Posta Santa
Adriana, Posta Mañihual, Posta Rapelco, Posta El Cisne, Posta Tierras y Posta
Alhuelemu, más cinco Estaciones Médico Rurales (EMR), Mirador del Bío Bío, Santa
Emilia, Selvas Negras, Maica y Tres Vientos.
La comuna de Mulchén tiene una población aproximada de 29.003 habitantes, de los

cuales 21.819 habitantes son de zona urbana y 7.184 habitantes son de zonas
rurales, que equivalen a 75,2% y 24,8% respectivamente, como se muestra en la
Tabla N°3.1 a continuación.
Tabla N°3.1: Población de la Comuna de Mulchén. 8

Población Urbana Rural Total
Hab. % Hab. % Hab. %
Mujeres 11.193 51.3 % 3.312 46.1 % 14.490 49.9 %
Hombres 10.626 48.7 % 3.872 53.9 % 14.513 50.1 %
Total 21.819 100 % 7.184 100 % 29.003 100%
Porcentaje 75.2 % 24.8 % 100 %
De la población total, cerca del 87% corresponde a beneficiarios de FONASA y de

ellos 4.576 habitantes están inscritos en las postas municipales. Cerca del 20% de la
población es adulto mayor.
8
Datos Poblacionales Censo 2002
3.2.2 Departamentos y/o Unidades del Establecimiento

El Hospital cuenta con las unidades de:
• Servicios Clínicos: Medicina, Pediatría, Obstetricia, Psicología, Dental.
• Unidad de Apoyo Clínico Terapéutico: Unidad de Urgencia, Consultorio

Adosado, Pabellón Quirúrgico, Kinesiología, Esterilización.
• Unidad de Apoyo de Diagnóstico: Laboratorio Clínico Banco de Sangre,

Servicios de Rayos.
• Áreas de Apoyo Administrativo: Personal, Abastecimiento, Contabilidad,

Informática.
Además cuenta con una instalación habilitada para el funcionamiento de Control Del
Niño Sano, éste es un edificio de un piso en buenas condiciones, con box suficientes
para desarrollar las actividades de atención primaria. Los diferentes box son:
• Box para Atención Médica.
• Box destinada a la Consulta Nutricional.
• Box Control Sano (Enfermera, Nutricionista, Auxiliar de Enfermería).
• Box Vacunatorio.
3.2.3 Organigrama Hospital Mulchén

Para conocimiento de este estudio, los Jefes de Servicios Clínicos más relevantes,
son:
Jefe de Servicio Urgencia : Dr. Alejandro Huerta Contreras.
Jefe de Medicina Hombres : Sra. Sylvia Pérez Sánchez.
Jefe de Medicina Mujeres : Sra. Pamela Rivas Vidal.
Jefe de Farmacia : Dr. Alejandro Huerta Contreras.
DIRECTOR
CONSEJO TÉCNICO
ADMINISTRATIVO
COMITÉ INFECCIONES
SUBDIRECCIÓN SUBDIRECCIÓN HOSPITALARIAS
ADMINISTRATIVA MÉDICA
COMITÉ DE FARMACIA
SECRETARÍA Y SEC.
MEDICINA
OFICINA DE CONTABILIDAD Y
PARTES PRESUPUESTO
ENFERMERA
COORDINADORA
SEC. PEDIATRÍA
SEC.
ALIMENTACIÓN Y
ESTERILIZACIÓN
NUTRICIÓN
JARDÍN INFANTIL Y URGENCIA

SERVICIO SOCIAL
SALA CUNA
OFICINA DE SEC. SERVICIO DE PABELLÓN

LICENCIAS PERSONAL
MÉDICAS BIENNESTAR
MATERNIDAD
SEC. SEC. FARMACIA Y
ABASTECIMIENTO PRÓTESIS
CONSULTORIO
NIÑO SANO
SEC. SERVICIOS
HIGIENE
GENERALES Y
AMBIENTAL
MOVILIZACIÓN
LABORATORIO
CLÍNICO
OFICINA DE
CAPACITACIÓN
INFORMACIONES
SERVICIO
DENTAL
SEC.
ORIENTACIÓN
MÉDICA Y RAYOS
ESTADÍSTICA
KINESIOLOGÍA
Figura N°3.1: Organigrama del Hospital de Mulchén.

3.3 Descripción del Servicio de Urgencia
3.3.1 Descripción del Servicio

El Servicio de Urgencia es un edificio de un piso ubicado a un costado de la entrada
principal del Hospital de Mulchén, por calle Pedro Lagos (ala sur del Hospital). Esta
ubicación da libre acceso peatonal y vehicular tanto para los que asisten al Servicio
de Urgencia como para los que trabajan en él. El Jefe Clínico de la Unidad de
Emergencia es el Dr. Alejandro Huerta Contreras, Médico.
La Unidad de Emergencia funciona las 24 horas del día 9 , todos los días del año.
Para cumplir con dicho requisito se trabaja con el sistema de cuatro turnos, en tres
horarios, distribuidos de la siguiente forma:
• De 08:00 hrs. a 13:00 hrs.
• De 13:00 hrs. a 20:00 hrs.
• De 20:00 hrs. a 08:00 hrs.
El Hospital cuenta con una dotación de doce Médicos, de los cuales se distribuyen
entre los diferentes Servicios Clínicos, como: Pediatría, Maternidad (Obstetricia),
Medicina Mujeres y Hombres, además del Servicio de Urgencia.
El Servicio en sí, cuenta con una dotación de cuatro Enfermeras y ocho Auxiliares
Paramédicos, de las cuales sólo las Enfermeras se distribuyen entre los diferentes
Servicios Clínicos no así los Auxiliares Paramédicos, que permanecen fijos en el
Servicio y van rotando según turno. También se cuenta con seis recepcionistas
quienes ingresan los datos del paciente en la ficha clínica de urgencia.
El Hospital cuenta con un total de dos ambulancias, una responde al llamado del
SAMU, las cuales abarcan toda la comuna de Mulchén y sus alrededores. Además
9
Según Reglamento General de las Unidades de Emergencia, Artículo 128 (Ver Anexo C).
se cuenta con un furgón y dos camionetas para el transporte de equipamientos,

funcionarios u otros traslados que se requieran. El manejo del transporte lo dirige el
“Jefe de Servicios Generales y Movilización”, el cual cuenta con seis choferes,
quienes se distribuyen entre el traslado de pacientes en las ambulancias y el traslado
de otras características en el furgón o en las camionetas.
Todos los funcionarios, médicos, enfermeras, auxiliares paramédicos, recepcionistas

y choferes, sin excepción, se rigen por los turnos.
ENTRADA
SERVICIO
URGENCIA
BOX BOX BOX
SALA DE
ESPERA
BOX
BOX
RECAUDACIÓN
FARMACIA
ACCESO POLICLINICO
SEGUNDO NIVEL MÉDICO
RAYOS X
Figura N°3.2: Planta Física del Servicio de Urgencia.

3.3.2 Identificación de Procesos

Dentro del Servicio de Urgencia se pueden identificar una variabilidad de procesos,
dentro de los cuales los dividiremos en: Procesos Clínicos, Procesos de Apoyo y
Procesos Estratégicos.
A) Procesos Clínicos
La Unidad de Emergencia está compuesta por cinco Box de Atención, todos de
atención general, ninguno con algún tipo de especialización en particular. A
continuación se detallan los procesos de la Unidad.
Del Ingreso del Paciente

El Paciente que asiste al Servicio de Urgencia, puede llegar e ingresar de las
siguientes formas:
• Por Medio Propio: El paciente llega de forma particular, solo o acompañado, a la

ventanilla de la recepción del Servicio de Urgencia solicitando una atención,
proporcionando sus datos personales y explicando su malestar.
• Por Ambulancia: El traslado por ambulancia se genera a través del llamado

telefónico que asiste el recepcionista de turno, el cual envía la ambulancia hacia
el lugar solicitado. Cuando llega el paciente al Servicio de Urgencia es llevado
inmediatamente por el paramédico (camillero) de la ambulancia hacia el interior
de la Unidad para que lo observe el médico de turno, mientras éste proporciona
los datos al recepcionista de turno y pide el ingreso del paciente.
• Por Traslado: También se puede generar que los pacientes provengan de otros
Centros de Salud, como las Postas Rurales o Consultorios, que llegan por medio
de la ambulancia. A veces se da que los pacientes sólo vienen a realizarse
alguna revisión médica o a hospitalizarse.
De la Inscripción del Paciente

Todo paciente que asiste al Servicio de Urgencia debe inscribirse previamente en
ventanilla ante el recepcionista de turno, presentando su credencial de salud y su
cédula de identidad. Este registra los datos personales del paciente en el
computador, generando la “Ficha de Urgencia” 10 , donde va además incluida la razón
por la cual asiste a la Unidad. La ficha será derivada hacia el interior de la Urgencia.
Finalmente y según la previsión del paciente, deberá cancelar o no la atención
médica en “Recaudación de Urgencia”, con el mismo funcionario de turno en
ventanilla.
Existen distintos tipos de usuarios al momento de cancelar la atención, entre los que
se encuentra:
• FONASA, en los tramos A y B, no cancelan la atención médica, medicamentos ni
exámenes. Para los tramos C y D sólo deben cancelar los exámenes.
• Convenio con Instituciones, como el accidente escolar o accidente del trabajo.
• Isapres, que cancelan la totalidad de la atención.
• Particular, que cancelan el total de la deuda.
Del Egreso del Paciente

El Egreso del Paciente se puede generar de varias formas:
• Una vez atendido el paciente por el Médico, este no presenta mayor

complejidad, se le explica su patología, se informa su tratamiento a seguir y se le
deriva a su domicilio correspondiente.
• Una vez atendido, el Médico diagnostica que la patología dada su complejidad,
debe ser tratada más profundamente y se debe hospitalizar al paciente. Luego
de su tratamiento el médico debe autorizarlo para la derivación a su domicilio.
• Una vez atendido, el paciente presenta condiciones adversas, las cuales no se le
puede tratar en el Hospital y se debe derivar al paciente al Hospital Base de Los
Ángeles.
10
Ver Anexo D
De la Atención del Paciente

El paciente será atendido primero por el paramédico de turno o enfermera de turno,
quien evaluará los signos vitales de éste. Después lo revisará el Médico de turno
correspondiente, el cual dará el diagnóstico al paciente y si necesita hospitalizarse o
derivarse al Hospital Base.
De la Hospitalización del Paciente

Si el Médico de turno diagnostica que el paciente debe que ser hospitalizado, el
recepcionista debe generar una ”Ficha de Hospitalización” 11 , adjuntando la “Ficha de
Urgencia” entregada previamente con los datos que incluyen la revisión del Médico.
Además debe asignar una cama al Servicio Clínico correspondiente y pedir el
traslado del paciente ha dicho Servicio.
De la Derivación del Paciente

Si el Médico diagnostica que la patología del paciente debe ser tratada con mayor
profundidad, se deriva al paciente al Hospital Base. Para ésto, se entrega la ficha del
paciente al recepcionista con los datos de la revisión y éste genera una “Ficha de
Hospitalización” y solicita la ambulancia para el traslado.
Del Fallecimiento del Paciente

Dependiendo de las circunstancias en que fallece la persona, se realiza lo siguiente:
• Si la persona fallece de forma natural, se avisa al Hospital Base de la situación, y
se espera por un transporte para el traslado del cadáver. Mientras se espera, el
cadáver queda guardado en una sala especial (morgue) para este tipo de
situación.
• Si la persona proviene de algún accidente de tránsito o por heridas de riñas
callejeras u otros, y fallece dentro del mismo Servicio, se da aviso a Carabineros,
quienes se hacen cargo de la situación, trasladando ellos mismos el cadáver al
Servicio Médico Legal ubicado en la ciudad de Los Ángeles.
11
Ver Anexo E
Mapa de Procesos
Figura N°3.3: Mapa de Procesos del Servicio de Urgencia

Flujograma
CONSULTA DE
INGRESO PACIENTE URGENCIA
INSCRIPCIÓN
ATENCIÓN MÉDICO
ANAMNESIS EXÁMEN FÍSICO
SOLICITUD DE
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO Y DERIVACIÓN
PLAN DE HOSPITAL BASE
TRATAMIENTO LOS ÁNGELES
ACCIÓN
TERAPÉUTICA.
PRE-ESCRIPCIÓN,
CONTROLES
Figura N°3.4: Flujograma del Servicio de Urgencia.

B) Procesos de Apoyo
Estos procesos son parte influyente dentro del proceso clínico, ya que ayudan a
cumplir con el proceso de atención del cliente/paciente. Dichos procesos
involucrados en la atención son: Herramienta Informática, Recursos Materiales
(Insumos), Recursos Financieros, Recursos Humanos y Recursos en Movilización.
Herramienta Informática
La herramienta informática se convierte en un pilar fundamental, ya que con ella se
puede registrar los datos personales del paciente que se acerca a la Unidad de
Emergencia. Actualmente el Servicio de Urgencia ocupa el programa “Anita” el cual
realiza la función de almacenar en una base de datos, todos los registros de atención
de las personas que concurren a la Unidad, esto permite tener un registro
permanente, una hoja de vida del paciente.
Recursos Materiales
La disponibilidad de recursos necesarios para que el Servicio de Urgencia pueda
atender de la correcta manera y cumpla con sus funciones, es un requisito
fundamental para poder otorgar atenciones de calidad y apropiadas al
cliente/paciente.
Los recursos en insumos los proporciona “Farmacia” quien es el encargado de
suministrar los insumos necesarios a todos los Servicios Clínicos del Hospital. En
caso de no tener abastecimiento, Farmacia debe recurrir a “Bodega Farmacia” quien
es el encargado de tener un “stock” de insumos necesarios para que el Hospital en sí
y la Unidad funcionen en su punto óptimo.
Recursos Humanos
El recurso humano es el más importante dentro de la Unidad de Emergencia, ya que
son los funcionarios del Servicio, los que con sus habilidades, logran el cumplimiento
de los objetivos propuestos, la atención y satisfacción usuaria.
Para ello, el personal del Servicio esta plenamente capacitado para atender las
diferentes dificultades que se presenten en la atención de un paciente.
Recursos en Movilización
La movilización también asume un rol fundamental dentro del Servicio. Como se
mencionó anteriormente, el Hospital posee dos ambulancias y son éstas las que
trasladan a los pacientes desde las Postas Rurales hacia el Servicio de Urgencia y
desde el Servicio de Urgencia hacia el Hospital Base de Los Ángeles.
Recursos Financieros
Uno de los mayores problemas en todo tipo de empresa es el recurso financiero,
ente fundamental para adquirir cualquier requerimiento necesario para que un
proceso funcione.
El área de contabilidad le proporciona cada día una cierta cantidad de dinero al
recepcionista de turno del Servicio, para que él lo distribuya a los choferes de las
ambulancias para el pago de bencina y peajes en traslados de pacientes.
Con respecto a los insumos que deba adquirir el Servicio de Urgencia, contabilidad
no se relaciona directamente con el Servicio ya que es un rol que le corresponde a
“Bodega Farmacia” y se relaciona con ellos.
C) Procesos Estratégicos
Actualmente el Hospital no posee una Misión, Visión o Política de Salud. Se guían
por la Misión y Política del Servicio de Salud Bío Bío.
Tampoco posee algún tipo de plan estratégico sobre Gestión o Calidad. El Servicio
de Salud Bío Bío anualmente les envía un “Plan con Indicadores de Gestión” que
deben cumplir para el año.
En este aspecto, los funcionarios tienen algún conocimiento de cuales son los
objetivos a cumplir, pero no todos entienden el significado de cumplir las metas que
les proporciona el Servicio de Salud.
Actualmente la Política de Calidad por la cual el Hospital se guía es la siguiente:

“Entregar una atención integral, oportuna, eficiente y humanizada a nuestros
usuarios para mejorar su calidad de vida y darles solución a sus problemas de salud,
acogiendo oportunamente sus necesidades y promoviendo la participación de los

usuarios, con el ejercicio pleno de sus deberes y derechos.”
Pero no muchos conocen la política del Hospital, algunos ni siquiera conocen el

significado de tenerla, como tampoco lo que significa tener una misión o si lo saben
no realizan nada para obtenerla.
Para comenzar el Sistema de Gestión del Servicio se propone la siguiente misión:

“Proporcionar una atención de salud integral, oportuna, eficiente, humana y de
calidad, a toda persona que acuda al Servicio de Urgencia en condiciones de salud
adversas o críticas que le implique un riesgo vital sin distinción de sexo, condición
social, cultural o religiosa, utilizando todos los recursos tanto disponibles y
proporcionar todo el apoyo necesario a la comunidad de Mulchén y sus alrededores”.
3.3.3 Diagnóstico del Servicio de Urgencia

Para el diagnóstico del Servicio de Urgencia, se realizará un análisis FODA, esto es,
analizando sus fortalezas y debilidades que posea la Unidad, las que nos
proporcionarán el análisis interno de la Unidad, y reconociendo sus oportunidades y
amenazas que afectan a la Unidad, las que nos darán el análisis externo de la
Unidad.
• Análisis Interno
Fortalezas
9 La entrada hacia el Servicio es accesible a todo tipo de vehículo, donde puede

llegar cualquier tipo persona sin dificultad, siendo muy útil para las personas
adultas mayores, que en muchas veces no caminan muy bien o son lentas para
caminar.
9 El hall de espera del Servicio de Urgencia es amplio, puede albergar una gran
cantidad de público, y posee disposición de servicios sanitarios al alcance.
9 El personal con que cuenta el Servicio de Urgencia, está plenamente capacitado
y calificado para el desempeño de sus funciones, y con disposición el cualquier
minuto del día.
9 Al atender por prioridad, se valoriza a las personas con mayor riesgo, que
generalmente resultan ser personas de la tercera edad y niños menores de 1
año.
9 El Hospital además cumple con funciones de Docencia, ya que eventualmente
se reciben alumnos internistas, médicos y enfermeras, lo que permite contar con
mayor recurso humano especializado, de alta calidad y a bajo costo.
9 Está definido dentro del Hospital, un Comité Paritario y un Comité de Infecciones
Intrahospitalarias, responsables de la salud del personal del Hospital. Estos
comités se preocupan de la seguridad de los funcionarios y prevención de
riesgos dentro del trabajo.
Debilidades
Exteriormente:
9 En el exterior, no existe ninguna señalética de que en ese lugar se encuentra el
Servicio de Urgencia. Para una persona que no conoce la ciudad, no sabría
distinguir cual es la entrada del Servicio de Urgencia de otra entrada cualquiera,
ya que el Hospital posee tres entradas.
9 Los pasillos de la sala de espera no posee ningún letrero informativo con
respecto a prevención de enfermedades, un protocolo de atención o alguna
información explicativa hacia los usuarios. Con la introducción de la Reforma de
la Salud, se creó un formato de “Derechos de los Pacientes”, el cual no se ve
publicado en ningún sector dentro de la Unidad.
9 Tampoco posee un mesón para “Reclamos y Sugerencias” donde los usuarios
puedan expresarse.
9 En el Hospital, existe un “Comité de Calidad” creado mediante resolución exenta,
sin embargo, dicho comité no se encuentra realizando sus actividades en forma
regular, descuidando sus funciones y dejando de lado lo importante que es la
Gestión de Calidad Hospitalaria.
9 No existe ningún plan estratégico dentro de la Unidad, que dé bases y motive al
personal a realizar sus actividades con el objeto de hacer una gestión más eficaz
y eficiente.
Interiormente:
9 El espacio físico del Servicio dentro de los box de atención es muy reducido,
tanto para el personal como para las personas que se atienden ahí. Esto
conlleva a atoramiento dentro de la Unidad y dificulta la accesibilidad de tránsito.
9 El recepcionista de turno realiza muchas tareas a la vez, por lo que a veces esto
interrumpe la continuidad de la atención.
9 El sistema de comunicación con los choferes de las ambulancias es lento e
inseguro, ya que éstos se comunican por radio y entre los cerros la señal
disminuye, produciendo que a veces la comunicación no se concrete.
9 La red del sistema computacional es insegura, ya que se producen cortes

eventuales de luz y la caída en la red informática, generando una atención más
lenta ya que en estos casos las “Fichas de Urgencias” hay que realizarlas a
mano, demorando la atención en el registro/inscripción de las personas que
asisten al Servicio. Por otra parte, no se pueden extraer las “Telemedicinas” de
los pacientes que son enviadas vía e-mail al Servicio, generando también
lentitud en el proceso de diagnóstico de los pacientes una vez ingresados a la
Unidad.
9 No cuenta con un sistema en línea coordinado entre los servicios. No se puede
observar si, en caso de derivación del paciente, éste tendrá acceso a una cama
en el Hospital Base.
• Análisis Externo
Oportunidades
¾ Con el tema de la Reforma a la Salud, un representante de la Seremi de Salud

de la Región, se contacta con el Hospital periódicamente, para analizar la
situación en la que se encuentran. Este le resuelve las dudas que puedan ir
surgiendo en el transcurso del camino y les indica el siguiente paso que tienen
que dar.
¾ Se realizan variados cursos de capacitación y jornadas explicativas con respecto

a la gestión, calidad de salud y modelos de salud familiar, entre otros, que
imparte el Servicio de Salud.
Amenazas
¾ El presupuesto o los recursos financieros constituyen grandes dificultades al

momento de querer modificar algún recurso material o generar algún plan, ya
que dependen netamente del Servicio de Salud del Bío Bío, quienes reciben sus
recursos del Ministerio de Salud, y de otras instituciones como aportes y pagos
del FONASA, fondos disponibles de la Subsecretaría de Salud Pública o la
SEREMI, con frutos que produzcan de los bienes propios del Servicio,
donaciones, o la contribución, subvenciones, aportes, transferencias de multas,
presentaciones de proyectos a fondos concursables, etc, que a veces no dan
abasto para toda la red asistencial del Servicio.
¾ La inestabilidad de los cargos directivos, ya que el Ministerio de Salud se

caracteriza por cambiar constantemente los cargos directivos de las entidades
públicas. Esto produce confusión y puede afectar los compromisos y las metas
planteadas, y cualquier intento de mejorar la gestión dentro de los
establecimientos hospitalarios.
¾ Dado que el público usuario del Servicio Clínico en estudio, principalmente

pertenece a adultos mayores y población rural de los alrededores, se deben
considerar ciertas patologías propias de la vejez e infecciones propias del
campo, que pueden afectar a la población en sí.
Capítulo 4: Marco Teórico 43
CAPÍTULO 4: MARCO TEÓRICO DE GESTIÓN DE CALIDAD
4.1 Introducción
En la actualidad, la literatura nos ofrece una amplia gama de Modelos de Gestión de

Calidad que presentan a la organización y la relación entre sus principales enfoques
en torno a la Calidad.
Para el desarrollo del estudio es importante dar a conocer los diferentes tipos de
Sistemas de Gestión de Calidad enfocados al Sector de Salud, ya que difieren un
poco los conceptos utilizados mayoritariamente dentro de la empresa privada.
En el presente capítulo se dará a conocer la Norma ISO en su última versión y dos

Modelos de Calidad que se pueden adaptar al sector público. Estos modelos son los
más representativos dentro de este estudio, y sirve con el propósito de identificar
similitudes y diferencias entre ellos, y por ende precisar aquel que se asocie mejor y
poder desarrollarlo en un tiempo mas si es que se requiere.
4.2 Normas de Gestión de Calidad
4.2.1 Descripción de las Normas ISO.

La familia de las Normas ISO 9000 es un conjunto de Normas Internacionales y
guías de calidad que ha obtenido una reputación mundial como base para establecer
Sistemas de Gestión de la Calidad y que ha sido adoptada por numerosos países. Su
objetivo es promover el intercambio de productos y servicios en todo el mundo y
fomentar la cooperación mundial en las áreas intelectual, científica, tecnológica y
económica.
Se establecieron por primera en 1987 teniendo como base una Norma Estándar
Británica y se extendió principalmente a partir de su versión de 1994. En el año 2000,
se corrigió el estándar ISO 9000 para que incluyera los requerimientos de los
clientes, la mejora continua y el liderazgo de la administración, para garantizar que la
calidad satisface las necesidades del cliente y no solamente cumple con las
especificaciones.
La versión actual de la Normativa ISO fue aprobada el 15 de Diciembre del 2000 y

consta de un grupo en el que se encuentran ISO 9000, 9001 y 9004. Con esta nueva
versión se consigue una Norma menos burocrática para organizaciones de todo tipo,
esto incluyen a las empresas de servicios e incluso en la Administración Pública, que
en la versión anterior no las incluía.
Los estándares ISO 9000 especifican que una empresa debe contar con un Sistema
de Calidad, el cual incluya procedimientos, políticas y capacitación para proporcionar
calidad que consistentemente satisfaga las necesidades del cliente. Un manual de
calidad y un registro cuidadoso de los acontecimientos son documentos necesarios.
Normalmente, la Organización Internacional de Normalización, ISO, publica sus

Normas en Inglés y Francés, dejando que sus miembros las traduzcan para que la
adopten, como normas nacionales, en su propio idioma. Debido a que son muchos
los países en el mundo que hablan español ya que la demanda de las Normas ISO
es alta, existen varias versiones en español de las ediciones anteriores que difieren
en la terminología utilizada.
Para evitar la repetición de esta situación, ISO acordó reconocer la traducción oficial
única al español de las Normas ISO 9000:2000. Así podemos encontrar la
homologación de la Norma ISO a la Norma Chilena:
Norma ISO Norma Chilena

ISO 9000:2000 Nch 9000 - ISO 9000:2000
ISO 9001:2000 Nch 9001 - ISO 9000:2000
ISO 9004:2000 Nch 9004 - ISO 9000:2000
En la Tabla N°4.1 se detallan las principales Normas básicas de la familia ISO de la

última versión del año 2000.
Tabla N°4.1: Principales Normas Básicas de la Familia ISO.

Norma Nombre Propósito
Establece un punto de partida para
ISO 9000 Sistemas de Gestión de la Calidad. comprender las normas y define los
Fundamentos y Vocabulario. términos fundamentales utilizados en la
familia de Normas ISO 9000, que se
necesitan para evitar malentendidos en
su utilización.
Esta es la norma de requisitos que se
ISO 9001 Sistemas de Gestión de la Calidad. emplea para cumplir eficazmente los
Requisitos. requisitos del cliente y los reglamentos
aplicables, para así conseguir la
satisfacción del cliente.
Esta norma proporciona ayuda para la
ISO 9004 Sistemas de Gestión de la Calidad. mejora del Sistema de Gestión de la
Directrices para la Mejora del Calidad para beneficiar a todas las
Desempeño. partes interesadas a través del
mantenimiento de la satisfacción del
cliente. La Norma ISO 9004 abarca
tanto la eficiencia del Sistema de
Gestión de la Calidad como su eficacia.
Proporciona directrices para verificar la
ISO 19011 Directrices para la Auditoría capacidad del sistema para conseguir
Ambiental y de la Calidad. objetivos de la calidad definidos. Esta
norma se puede utilizar internamente o
para auditar a los proveedores.
Las Normas ISO 9000:2000 también se pueden complementar con otras Normas de
la familia, las cuales se nombran en la Tabla N°4.2 a continuación.
Tabla N°4.2: Normas de Apoyo a las Normas Básicas de la Familia ISO 9000.
Norma Nombre Propósito
ISO Directrices para los Planes de la Proporciona directrices para la ayudar
10005:1995 Calidad. en la preparación, estudio, aceptación y
revisión de los planes de la Calidad.
ISO Directrices para la Calidad en la Directrices para ayudar a entender y
10006:1997 Gestión de Proyectos. utilizar una Gestión de Proyecto eficaz.
ISO Gestión de la Calidad. Proporciona directrices para asegurarse
10007:1995 Directrices para la Gestión de la de que un producto complejo sigue
Configuración. funcionando cuando se cambian los
componentes individualmente.
ISO 10012- Requisitos de Aseguramiento de la Proporciona directrices sobre las
1:1997 Calidad en los equipos de los principales características de un
equipos de medición. Parte 1: sistema de calibración para asegurar
Sistema de confirmación que las mediciones son llevadas a cabo
metrológica de los equipos de con exactitud y precisión deseadas.
medición.
ISO 10012- Requisitos de aseguramiento de la Proporciona directrices adicionales
2:1997 Calidad en los equipos de los sobre la aplicación del control
equipos de medición. Parte 2: estadístico del proceso que pueden
Directrices para el control de la ayudar a lograr los objetivos indicados
medición de los procesos. en la Parte 1.
ISO/TR Directrices para la Documentación Proporciona directrices para el
10013:2000 del Sistema de Gestión de la desarrollo y mantenimiento de los
Calidad. manuales de la Calidad,
procedimientos, instrucciones de
trabajo y formularios confeccionados a
la medida de sus necesidades
especificas.
ISO 9000-3 Gestión de la Calidad y Proporciona una interpretación
Aseguramiento de la Calidad. específica de los requisitos de la Norma
Parte 3: Directrices para la ISO 9001 para el desarrollo de
aplicación de la Norma ISO 9001. aplicaciones de soporte lógico.
Además la Norma, presenta ocho principios de la Gestión de la Calidad sobre los

cuales se basan las Normas de Sistema de Gestión de la Calidad de la serie de
Norma ISO 9000, que se pasan a nombrar en la Tabla N°4.3 a continuación.
Tabla N°4.3: Principios de la Gestión de la Calidad.

Principio Propósito
1.Enfoque al Cliente. Las organizaciones dependen de sus clientes y por lo tanto
deberían comprender las necesidades actuales y futuras de
los clientes, satisfacer los requisitos de los clientes y
esforzarse en exceder las expectativas de los clientes.
2.Liderazgo. Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación
de la organización. Ellos deberían crear y mantener un
ambiente interno en el cual el personal pueda llegar a
involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de la
organización.
3.Participación del El Personal, a todos los niveles, es la esencia de una
Personal. organización y su total compromiso posibilita que sus
habilidades sean usadas para el beneficio de la organización.
4.Enfoque basado en Un resultado deseado se alcance más eficientemente cuando
Procesos. las actividades y los recursos relacionados se gestionan
como un proceso.
5.Enfoque de Sistema para Identificar, entender y gestionar los procesos
la Gestión. interrelacionados como un sistema, contribuye a la eficacia y
eficiencia de una organización en el logro de sus objetivos.
6.Mejora Continua. La mejora continua del desempeño global de una
organización debería ser un objetivo permanente de ésta.
7.Enfoque basado en Las decisiones eficaces se basan en el análisis de los datos y
hechos para la toma de la información.
decisión.
8.Relaciones mutuamente Una organización y sus proveedores son interdependientes, y
beneficiosas con el una relación mutuamente beneficiosa aumenta la capacidad
proveedor. de ambos para crear valor.
4.2.2 Comparación de las Normas ISO

Como se menciona anteriormente, la estructura actual de la Serie ISO 9000, es la
siguiente:
ISO 9000:2000
Sistemas de Gestión de Calidad.
Fundamentos y Vocabulario
ISO 9001:2000 ISO 9004:2000

Sistemas de Gestión de Calidad. Sistemas de Gestión de Calidad.
Requisitos. (Certificable) Directrices para la mejora del
Desempeño
La Norma ISO 9000, contiene las definiciones de los términos que se utilizan en las
otras dos Normas, esto es, los “Fundamentos y Vocabulario” propios de la Norma
ISO.
La Norma ISO 9001 especifica los “Requisitos” para un Sistema de Gestión de la

Calidad que pueden utilizarse para su aplicación interna por las organizaciones, para
certificación o con fines contractuales. Se centra en la eficacia del Sistema de
Gestión de la Calidad para dar cumplimiento a los requisitos del cliente.
La Norma ISO 9004 proporciona orientación sobre un rango más amplio de objetivos
de un Sistema de Gestión de la Calidad que la Norma ISO 9001, especialmente para
la “Mejora Continua del Desempeño” y de la eficiencia globales de la organización,
así como de su eficacia. La Norma ISO 9004 se recomienda como una guía para
aquellas organizaciones cuya alta dirección desee ir más allá de los requisitos de la
Norma ISO 9001, persiguiendo la mejora continua del desempeño. Sin embargo, no
tiene la intención de que sea utilizada con fines contractuales o de certificación.
Tabla N°4.4: Requisitos de las Normas ISO.

ISO 9000:2000 ISO 9001:2000 ISO 9004:2000
0.Introducción 0.Introducción 0.Introducción
1.Objeto y Campo de 1.Objeto y Campo de 1.Objeto y Campo de
Aplicación Aplicación Aplicación
2.Fundamento de los 2.Normas para Consulta 2.Normas para Consulta
Sistemas de Gestión de la
Calidad
3.Términos y Definiciones 3.Términos y Definiciones 3.Términos y Definiciones
4.Sistema de Gestión de la 4.Áreas para el Sistema de
Calidad Gestión de la Calidad
5.Responsabilidad de la 5.Responsabilidad de la
Dirección Dirección
6.Gestión de los Recursos 6.Gestión de los Recursos
7.Realización del Producto 7.Realización del Producto
/Servicio /Servicio
8.Medición, Análisis y Mejora 8.Medición, Análisis y Mejora
Como se observa, las Norma ISO 9001 y ISO 9004 tienen una estructura común
basada en cuatro pilares fundamentales presentados en los puntos 5, 6, 7 y 8, y se
han desarrollado como un par coherente diseñadas para complementarse entre sí,
pero que pueden utilizarse igualmente como documentos independientes.
En la introducción de las Normas 9001 y 9004 se presentan dos conceptos

fundamentales: uno se refiere a que la adopción de un Sistema de Gestión de la
Calidad debería ser una decisión estratégica de la organización, y el otro informa de
que estas Normas promueven la adopción de un enfoque basado en procesos.
4.2.3 ISO 9001:2000

La Norma ISO 9001 proporciona los requisitos para un “Sistema de Gestión de la
Calidad” para todas las organizaciones y tiene como objetivo principal satisfacer al
consumidor o cliente.
Mejora Continua del Sistema de Gestión de la Calidad
Responsabilidad
Clientes de la Dirección Clientes
Gestión de los Medición, Análisis

Recursos y Mejora Satisfacción
Requisitos Realización
del Producto Producto
Entradas Salidas
Actividades que Aportan Valor
Flujo de Información
Figura N°4.1: Modelo del Sistema de Gestión de la Calidad.
La Norma ISO 9001:2000 tiene mucha semejanza con el famoso “Círculo de

Deming”, Modelo PHVA, Planificar, Hacer, Verificar y Actuar. Está estructurado en
cuatro bloques básicos de la Norma, Responsabilidad de la Dirección, Gestión de
Recurso, Gestión de Procesos y Medición, Análisis y Mejora, y permite demostrar la
integración vertical y horizontal que existe entre los procesos. En la figura N°4.2 se
puede apreciar la relación.
PLANIFICAR
5. Responsabilidad Dirección 6. Gestión de los Recursos

5.1 Compromiso de Dirección. 6.1 Provisión de Recursos.
5.2 Enfoque al Cliente. 6.2 Recursos Humanos.
5.3 Política de la Calidad. 6.3 Infraestructura.
5.4 Planificación. 6.4 Ambiente de Trabajo.
5.5 Responsabilidad, Autoridad
y Comunicación.
5.6 Revisión por la Dirección.
4. Requisitos de
Documentación
4.1 Generales.
ACTUAR 4.2 Requisitos. HACER
8. Medición, Análisis y 7. Realización del Producto

Mejora 7.1 Planificación.
8.1 Generalidades. 7.2 Procesos relacionados
8.2 Supervisión y Medición. con el Cliente.
8.3 Control de Servicio NO 7.3 Diseño y Desarrollo.
Conforme. 7.4 Compras.
8.4 Análisis de Datos. 7.5 Presentación.
8.5 Mejora. 7.6 Control de Equipos.
VERIFICAR
Figura N°4.2: Esquema de Aplicación de la Norma ISO 9001:2000.

4.2.4 Estructura de la Norma ISO 9001:2000

La estructura de la Norma ISO 9001:2000 es la siguiente:
CAPÍTULO SUBCAPÍTULOS
1. Objetivos y Campo de 1.1 Generalidades
Aplicación 1.2 Aplicación
2. Referencias de Normativas
3. Términos y Definiciones
4. Sistema de Gestión de la 4.1 Requisitos Generales
Calidad 4.2 Requisitos de la Documentación
4.2.1 Generalidades.
4.2.2 Manual de Calidad.
4.2.3 Control de los Documentos.
4.2.4 Control de los Registros.
5. Responsabilidades de la 5.1 Compromiso de la Dirección

Dirección 5.2 Enfoque al Cliente
5.3 Política de la Calidad
5.4 Planificación
5.4.1 Objetivos de la Calidad.
5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad.
5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación
5.5.1 Responsabilidad y Autoridad.
5.5.2 Representante de la Dirección.
5.5.3 Comunicación Interna.
5.6 Revisión por la Dirección
5.6.2 Información para la Revisión.
5.6.3 Salidas de la Revisión.
6. Gestión de los Recursos 6.1 Provisión de Recursos

6.2 Recursos Humanos
6.2.2 Competencia, Toma de Conciencia y Formación.
6.3 Infraestructura
6.4 Ambiente de Trabajo
7. Realización del Producto 7.1 Planificación de la Realización del Producto

7.2 Procesos Relacionados con los Clientes
7.2.1 Determinación de los Requisitos Relacionados con
el Producto.
7.2.2 Revisión de los Requisitos Relacionados con el
Producto.
7.2.3 Comunicación con el Cliente.
7.3 Diseño y Desarrollo
7.3.1 Planificación del Diseño y Desarrollo.

7.3.2 Elementos de Entrada para el Diseño y Desarrollo.
7.3.3 Resultados del Diseño y Desarrollo.
7.3.4 Revisión del Diseño y Desarrollo.
7.3.5 Verificación del Diseño y Desarrollo.
7.4 Compras
7.4.1 Proceso de Compras.
7.4.2 Información de las Compras.
7.4.3 Verificación de los Productos Comprados.
7.5 Prestación del Servicio
7.5.1 Control de la Producción y de la Prestación del
Servicio.
7.5.2 Validación de los Procesos de la Producción y de la
Prestación del Servicio.
7.5.3 Identificación y Trazabilidad.
7.5.4 Propiedad del Cliente.
7.5.5 Preservación del Producto.
7.6 Control de Equipos
8. Medición, Análisis y Mejora 8.1 Generalidades

8.2 Seguimiento y Medición
8.2.1 Satisfacción del Cliente.
8.2.2 Auditoría Interna.
8.2.3 Seguimiento y Medición de los Procesos.
8.2.4 Seguimiento y Medición del Producto.
8.3 Control de Servicio No Conforme
8.4 Análisis de Datos
8.5 Mejora
8.5.1 Mejora Continua.
8.5.2 Acciones Correctivas.
8.5.3 Acciones Preventivas.
Los tres primeros capítulos son los requisitos necesarios para la implementación. Los
siguientes capítulos especifican en detalle la implementación como tal del Sistema de
Gestión de la Calidad.
El detalle del Sistema de Gestión de la Calidad se explicará a continuación:

1.0 Objeto y Campo de Aplicación

Esta Norma Internacional especifica los requisitos para un Sistema de Gestión de la
Calidad.
Todos los requisitos de esta Norma Internacional son genéricos y se pretende que
sean aplicables a todas las organizaciones sin importar su tipo, tamaño y producto
suministrado.
2.0 Referencias Normativas

El documento normativo, contiene disposiciones que constituyen disposiciones a la
Norma Internacional, es decir, menciona las Normas que deben cumplir quienes
estén implementando el Sistema de Mejoramiento de la Calidad.
La ISO 9000:2000 Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario.
3.0 Términos y Definiciones

Para el propósito de esta Norma Internacional, son aplicables los términos y
definiciones dados en la Norma ISO 9000.
4.0 Sistema de Gestión de la Calidad

La Organización debe establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema
de Gestión de la Calidad y mejorar continuamente su eficacia de acuerdo con los
requisitos de esta Norma Internacional.
5.0 Responsabilidad de la Dirección

La alta dirección debe proporcionar evidencia de su compromiso con el desarrollo e
implementación del Sistema de Gestión de la Calidad, así como de su mejora
continua de su eficacia.
También la alta dirección debe asegurarse de que los requisitos del cliente se
determinen y se cumplan con el propósito de aumentar la satisfacción del cliente.
6.0 Gestión de los Recursos

La organización debe determinar y proporcionar los recursos necesarios para
Implementar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad y mejorar
continuamente su eficacia, y aumentar la satisfacción del cliente mediante el
cumplimiento de sus requisitos.
7.0 Realización del Producto

La organización debe planificar y desarrollar los procesos necesarios para la
realización del producto. La planificación de la realización del producto debe ser
coherente con los requisitos de los otros procesos del Sistema de Gestión de la
Calidad.
El resultado de esta planificación debe presentarse de forma adecuada para la
metodología de operación de la organización.
8.0 Mediciones, Análisis y Mejora

La organización debe planificar e implementar los procesos de seguimiento,
medición, análisis y mejora necesarios, esto debe comprender la determinación de
los métodos aplicables, incluyendo las técnicas estadísticas, y el alcance de su
utilización.
Nos pide que establezcamos procesos de inspección y supervisión para demostrar
en todo momento la conformidad del servicio, del Sistema de Gestión y de la mejora
continua.
4.3 Tipos de Modelos de Calidad
4.3.1 Modelo Europeo de Gestión de Calidad

El Modelo Europeo de Gestión de Calidad (EFQM), está siendo aplicado por
organizaciones de todo tipo como guía de referencia en la búsqueda de la Excelencia
Empresarial.
Se trata de un Modelo no normativo, cuyo concepto fundamental es la
autoevaluación basada en un análisis detallado del funcionamiento del sistema de
gestión de la organización usando como guía los criterios del Modelo.
Esto no supone una contraposición a otros enfoques (aplicación de determinadas
técnicas de gestión, normativa ISO, normas industriales específicas, etc.), sino más
bien la integración de los mismos en un esquema más amplio y completo de gestión.
4.3.1.1 Modelo Europeo de Gestión de Calidad (EFQM).
Agentes Resultados
Personas Resultados en
Personal Resultados Claves
Liderazgo
Procesos
Planificación y Resultados en
Estrategia Usuarios
Colaboradores Resultados en
y Recursos Entorno
Innovación y Aprendizaje
Figura N°4.3: Modelo EFQM. Aplicación a la Administración Pública.

4.3.1.2 Criterios del Modelo

El Modelo consta de nueve criterios, subdivididos a su vez en subcriterios, de los
cuales los cinco primeros son “agentes facilitadores”, que tratan sobre lo que las
organizaciones logran, y los cuatro restantes son “resultados” que son consecuencia
de los agentes facilitadores.
1. Liderazgo
Definición: En este criterio se describe cómo los directivos y los líderes de la unidad
administrativa, con su comportamiento y sus decisiones, se implican directamente,
estimulan la Gestión de la Calidad en la Administración Pública y desarrollan y
facilitan la consecución de la misión, visión y valores necesarios para alcanzar el
éxito a largo plazo.
Subcriterios:
a) Desarrollo de la misión, visión y valores por los líderes que actúan como
modelo y en coherencia con la Gestión de la Calidad.
b) Implicación personal de los líderes para garantizar el desarrollo, implantación
y mejora continua de un Sistema de Gestión de la Calidad.
c) Implicación de los líderes equipo con los clientes, con otros interesados y
aquellas unidades o instituciones públicas o privadas que se relacionan con la
unidad.
d) Motivación, apoyo y reconocimiento de los esfuerzos y los logros de las
personas de la unidad.
2. Planificación Estratégica
Definición: Mediante este criterio se debe conocer cómo la unidad administrativa
formula, desarrolla y revisa su planificación y estrategia, centrada en los usuarios y
en el interés general, y la convierte en planes y acciones concretos.
Subcriterios:
a) La planificación y la estrategia de la unidad se fundamentan en las

necesidades y expectativas actuales y futuras de los interesados.
b) La unidad administrativa obtiene y utiliza la información procedente de las
actividades relacionadas con la medición del rendimiento, la investigación, el
aprendizaje, y la creatividad para fundamentar la planificación y estrategia.
c) La unidad administrativa desarrolla, revisa y actualiza la planificación y la
estrategia.
d) La unidad administrativa, a través de los procesos clave, despliega su
planificación y estrategia.
e) La unidad administrativa comunica e implanta su planificación y su estrategia.
3. Personas
Definición: A través de este criterio se debe examinar cómo la Administración, en
sus diferentes organismos y unidades, desarrolla y aprovecha al máximo todo el
potencial del personal que le presta servicio.
Subcriterios:
a) Planificación, gestión y mejora del personal.
b) Identificación, desarrollo y mantenimiento de la capacidad del personal.
c) Implicación y asunción de responsabilidades por parte del personal de la
unidad administrativa.
d) Impulso de un diálogo eficaz entre personal y la unidad.
e) Reconocimiento y atención al personal de la unidad administrativa.
4. Cooperación y Recursos
Definición: Este criterio describe cómo cada unidad planifica y desarrolla la
cooperación con otras unidades o con otras organizaciones o personas externas, y
cómo gestiona sus recursos eficaz y eficientemente.
Subcriterios:
a) Gestión de la cooperación y la asociación.
b) Gestión de los recursos económicos y financieros.
c) Gestión de los edificios y de otros bienes.
d) Gestión de las tecnologías avanzadas.
e) Gestión de la información y del conocimiento.
5. Procesos
Definición: Con este criterio se trata de conocer cómo la unidad administrativa
diseña, gestiona y mejora sus procesos para apoyar su planificación y estrategia, así
como para satisfacer plenamente a sus clientes y otros grupos de interés, generando
cada vez mayor valor.
Subcriterios:
a) Definición y gestión sistemática de los procesos.
b) Introducción de las mejoras necesarias en los procesos mediante la
innovación, con objeto de satisfacer plenamente a usuarios e interesados,
generando cada vez mayor valor.
c) Diseño y desarrollo de los servicios y prestaciones sobre la base de las
necesidades y expectativas de los clientes.
d) Gestión y prestación del servicio y atención al público.
e) Gestión y mejora de las relaciones con los clientes.
6. Resultados en los Clientes

Definición: En este criterio se evalúa qué logro está alcanzando la unidad
administrativa en relación con sus clientes.
Subcriterios:
a) Cómo perciben los clientes a la unidad administrativa.
b) Mediciones internas de los resultados en los clientes.
7. Resultados en las Personas

Definición: Mediante este criterio se debe examinar qué logros está consiguiendo la
unidad en relación con su personal.
Subcriterios:
a) Cómo percibe el personal a su unidad administrativa.
b) Mediciones complementarias relativas al desempeño de las personas.
8. Resultados en la Sociedad
Definición: Este criterio describe qué logros se están alcanzando para satisfacer las
necesidades y expectativas de los grupos sociales y de la sociedad en general
cuando se vean afectados por el funcionamiento de la unidad administrativa al nivel
que resulte pertinente.
Subcriterios:
a) Cómo percibe la sociedad a la unidad administrativa.
b) Mediciones internas de los resultados en la sociedad.
9. Resultados Claves
Definición: A través de este criterio se debe conocer qué se está consiguiendo
respecto a los objetivos contenidos en la planificación y en la estrategia para
satisfacer las aspiraciones de los usuarios e interesados de cada unidad.
Subcriterios:
a) Resultados claves de la unidad.
b) Rendimiento de la unidad.
4.3.2 Premio Nacional a la Calidad de los Servicios Públicos

El Premio Nacional a la Calidad (PNC) es una distinción pública anual, que se
entrega a las empresas y organizaciones chilenas que demuestran tener una gestión
de excelencia, comparable con la gestión de otras organizaciones de excelencia a
nivel internacional. Fue creada por Decreto Supremo en 1996, y en 1998 se hizo
extensivo al Sector Público.
4.3.2.1 Modelo Premio Nacional a la Calidad de los Servicios Públicos

El Premio Nacional a la Calidad de los Servicios Públicos, es un instrumento
integrado al proceso de modernización al Estado orientado a ayudar a los Servicios
Públicos del país a conocer e implementar una Gestión de Calidad moderna y eficaz.
Los criterios de evaluación que a continuación se presentan, tienen el propósito de
mostrar un conjunto de conceptos que figuran una Gestión Integral de Calidad.
Información y Análisis
L Planificación R
I Satisfacción del E
D Usuario S
E Desarrollo de las U
R Personas y la L
A Organización T
Z A
G Relación con la D
O Comunidad y el O
Gestión de la Calidad
Medio Ambiente S
Figura N°4.4: Modelo Premio Nacional de Calidad. Servicios Públicos.

2.3.2.2 Criterios del Modelo

El modelo consta de ocho criterios subdivididos en varios subcriterios, los cuales se
explican a continuación:
1. Liderazgo y Compromiso de la Dirección

En este criterio se evalúa a los responsables del servicio en estudio con relación al
nivel de compromiso o generación de ideas de los directivos de la institución en
estudio, en la creación y utilización de una Gestión de Calidad, además de una
correcta dirección que permita tener una organización eficiente y eficaz.
Subcriterios:
a) Liderazgo de la dirección.
b) Valores de la organización.
c) Gestión para lograr calidad.
d) Relaciones con los otros servicios.
2. Satisfacción del Usuario

Este criterio tiene como objetivo analizar el conocimiento y la habilidad del servicio
para detectar y poder satisfacer las expectativas y necesidades del usuario. Además
de analizar las actividades que se realizan para la creación de un ambiente de
orientación al usuario y el compromiso de los funcionarios para el logro de los
objetivos estratégicos del servicio.
Subcriterios:
a) Requerimientos y expectativas de los usuarios.
b) Gestión de las relaciones con los usuarios.
c) Estándares de medición de satisfacción del usuario.
d) Sistemas de medición de satisfacción de usuario.
3. Desarrollo de las Personas y la Organización

En éste punto se analizan los esfuerzos y actividades que se lleva a cabo la
organización para crear un ambiente donde se incentiva al personal a participar, que
sean creativos y cooperadores en la mejora de los procesos. Además de potenciar y
desarrollar las capacidades de todos los funcionarios.
Subcriterios:
a) Gestión del personal y relaciones laborales.
b) Políticas de reconocimiento al desempeño.
c) Capacitación y entrenamiento del personal.
d) Promoción de igualdad de oportunidades.
e) Nivel de compromiso del personal con los objetivos institucionales.
f) Satisfacción del personal y calidad de vida al interior de la organización.
g) Seguridad y prevención de riesgos.
4. Planificación
Se analizan los procesos de planificación de la organización, con el fin de alcanzar
los objetivos estratégicos, operativos y financieros propuestos.
Subcriterios:
a) Planificación estratégica de las metas y procesos asociados a su logro.
b) Planificación operativa.
c) Sistemas de seguimiento y evaluación.
5. Gestión de la Calidad y Productividad de Procesos

Evaluación, control y mejoramiento continuo de los procesos realizados en la
institución, los cuales tienen como objetivos, asegurar la calidad de los programas,
productos y servicios, de tal forma que se entreguen servicios y productos que
satisfagan a los usuarios y permitan el uso eficiente de los recursos de la institución.
Subcriterios:
a) Diseño de productos (programas) y servicios de calidad.
b) Gestión y mejoramiento continuo de los procesos principales.
c) Gestión y mejoramiento continuo de los procesos en áreas de apoyo.
d) Gestión de la calidad de los proveedores.
6. Información y Análisis
En este criterio se debe analizar la efectividad, alcance, validez, análisis y utilización
de los datos e información considerados en la gestión.
Subcriterios:
a) Datos y fuentes.
b) Alcances y gestión de la información.
c) Documentación.
7. Relación con la Comunidad y el Medio Ambiente

En este criterio se deben analizar los esfuerzos de mejoramientos efectuados por la
institución en relación a su entorno natural y social. También se considera la
efectividad y transparencia con que la organización informa a la comunidad de sus
actividades.
Subcriterios:
a) Información y percepción de la comunidad.
b) Protección del medio ambiente y conservación de los recursos.
8. Resultados
Análisis de los niveles de calidad y mejoramiento continuo de la calidad obtenidos
sobre la base del análisis de la satisfacción de las necesidades y expectativas de los
usuarios y del análisis de las operaciones de la institución.
Subcriterios:
a) Resultados en la calidad de los programas, productos y servicios.
b) Resultados del mejoramiento de la productividad y la calidad en los procesos
principales.
c) Resultados del mejoramiento de la productividad y la calidad en los procesos
de las áreas de apoyo.
d) Resultados en la calidad de los proveedores.
e) Resultados de la gestión financiera.
f) Resultados de la satisfacción de los usuarios.
g) Resultados en la satisfacción del personal.
4.3.2.3 Categorías y Restricciones

Podrán postular al PNC de los Servicios Públicos, todas aquellas organizaciones que
se encuentren incluidas en alguna de las cuatro categorías que se enumeran a
continuación:
• Categorías por Participación

1. Servicios Nacionales sin atención directa de público general, cuyos productos
o servicios estén orientados a otras instituciones, o bien, que accedan al
público en general a través de terceros. Deberán tener un mínimo de 35
funcionarios.
2. Servicios Nacionales y Servicios de Salud con atención directa a público
general, con un mínimo de 35 y un máximo de 500 funcionarios.
3. Servicios Nacionales con atención directa a público general y Servicios de
Salud, ambos con un mínimo de 501 funcionarios.
4. Unidades Regionales de los servicios contemplados en los puntos anteriores
y establecimientos de los Servicios de Salud.
• Requisitos y Restricciones
1. Un mismo Servicio Público puede hacer, a lo más, dos postulaciones
excluyentes entre sí: nivel central y una unidad regional o dos unidades
regionales.
2. En el caso de los Servicios de Salud, cada Servicio puede hacer, a lo más
dos postulaciones.
3. En la cuarta categoría de postulación, se exige cumplir con ciertos requisitos.
• Exclusiones
1. Ministerios como tales, Subsecretarias, Secretarias Regionales Ministeriales
(SEREMIS) e Intendencias y Organismos dependientes.
2. Instituciones de las Fuerzas Armadas y de Orden, e Investigaciones. No se
excluyen Servicios Públicos dependientes de estas instituciones.
3. Organizaciones pertenecientes al Poder Judicial o al Poder Legislativo.
4. Municipalidades y organismos dependientes.
4.4 Comparación de Modelos de Calidad
Tabla N°4.5: Comparación de los Modelos de Calidad Orientados al Servicio Público.

Modelo EFQM Modelo PNC
Salud Pública Servicios Públicos
Organismo Fundación Europea para la Gestión Comité Interministerial de
Creador de la Calidad. modernización de la Gestión Pública.

Gobierno de Chile.
Objetivos Que Búsqueda de la satisfacción de los Modernizar la Gestión de las
Persigue clientes externos (usuarios), clientes Organizaciones Públicas, logrando

internos (personal) y creación de mayor eficiencia y eficacia a través de
imagen positiva. la promoción de una cultura de
calidad al interior de la organización y
de servicios de usuarios.
Uso Es el Modelo de Gestión de Calidad Es conocido por las Instituciones
por Excelencia, sin embargo, no es Públicas, pero se dificulta su uso, ya
muy utilizado por las organizaciones que cada organización debe adaptarlo
de salud. a su realidad y al sector en el cual
está inmerso.
Características -Posee criterios y subcriterios -Posee criterios y subcriterios
Principales definidos, facilitando la evaluación, la definidos, facilitando la evaluación, la

comparación con otros centros de comparación con otros centros de
salud y la auditoría. salud y la auditoría.
-Es responsable de cada centro de -Es responsable de cada centro de
salud tomarlo como guía, capacitar y salud tomarlo como guía capacitar y
tener conocimiento sobre este tener conocimientos sobre este
Modelo. Modelo.
Pasos -Planificación de los Resultados -Enfoque.
Fundamentales deseados. -Despliegue.

-Enfoque. -Resultados.
-Despliegue.
-Evaluación.
Capítulo 5: Sistema de Gestión de Calidad 69
CAPÍTULO 5: MODELO DE SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
5.1 Introducción
Los Sistemas de Calidad no sólo se aplican a las grandes empresas industriales,

sino también a empresas productoras de bienes u organizaciones de servicios
(inclusive públicos), grandes y pequeñas. Todas ellas pueden y deben implantar un
Sistema de Gestión basado en la Calidad.
Pero ¿Qué es un Sistema de Calidad? 12

Es un método de trabajo por el cual se asegura la conformidad de los productos con
los requisitos especificados, lo que está reglamentado en el apartado 4.2 de la
Norma ISO 9001.
El sistema debe diseñarse de acuerdo a la empresa, a sus objetivos, su producción o
servicios, y especialmente debe ajustarse a las exigencias de los objetivos de calidad
y a los requerimientos contractuales, es decir, a la relación existente entre el
proveedor y el cliente.
Para implementar el Sistema será necesario que la dirección tome la decisión firme
de querer la “Calidad” como meta, pero también debe incluir la motivación y
entrenamiento de todo el personal para asegurar que el “Sistema” sea un éxito.
La introducción de esta herramienta en la Unidad en estudio, tiene como objetivo

principal mejorar la calidad de los servicios prestados, elevando así la satisfacción
usuaria, ya que el Hospital de Mulchén atiende un alto porcentaje de público, el cual
abarca alrededor de 29.000 habitantes aproximadamente, y cerca del 87 % de ésta
se atiende en el Hospital, lo cual produce un contacto directo con la comunidad y la
población de Mulchén.
12
Ver definición en glosario, Anexo A.
5.2 Introducción de la Calidad en el Servicio
La elaboración de un Sistema de Calidad para la Unidad se debe hacer en forma

gradual y por etapas, ya que el implementarlo, es un proceso a largo plazo en donde
todas las personas deben estar involucradas en el tema. No olvidemos que la
“Calidad” la hacen las personas, por lo cual, todos los funcionarios deben estar
informados, formados y motivados a participar desde su propio puesto de trabajo en
el “Sistema de Gestión de la Calidad” desde el principio.
El Sistema de Calidad propuesto para la Unidad, establece como principal acción el

desarrollo de un “Plan para la Introducción de la Unidad en un Sistema de Gestión de
Calidad”. Para llevar a cabo ese plan, se debe seguir una serie de etapas las que se
detallan a continuación:
1. Decisión Directiva
Es necesario que el nivel superior de la Unidad de Emergencia tome la decisión de
considerar la “Calidad” como meta para el funcionamiento y el logro de mayores
expectativas con respecto al desempeño del Servicio.
La Dirección de la Unidad debe:

¾ Desarrollar liderazgo que demuestren la participación y compromiso con los
objetivos y estrategias de Gestión de la Calidad, generando cambios culturales
en el estilo de Gestión de toda la Unidad.
¾ Definir un equipo encargado de realizar el proceso de búsqueda de la calidad en
la Unidad. Este equipo debe estar ampliamente motivado con el tema.
2. Diagnóstico
Después de que la directiva toma la iniciativa de realizar un cambio hacia la “Calidad”
se hace necesario que la Unidad realice un diagnóstico interno dentro del Servicio de
Urgencia. Dicho diagnóstico pretende determinar las principales deficiencias,
analizarlas, identificar sus causas y corregir oportunamente las deficiencias

encontradas. Además de un estudio acerca de los costos por la no Calidad.
3. Planificación
Después del diagnóstico de la situación actual del Servicio, se debe efectuar la
planificación de estrategias con líneas de acción tendientes a mejorar la calidad de
los procesos que se llevan a cabo en la Unidad.
Se hace necesario que se diseñen y estructuren los principales componentes del
Plan de Calidad para la Unidad, el cual guiará los procesos de la Unidad hacia la
Calidad. Dicho plan debe incluir aspectos como: diseño y rediseño de los procesos
claves para la calidad, gestión de los recursos humanos, materiales y herramientas
disponibles para la realización de las prestaciones del servicio así como la definición
explícita de un sistema de evaluación y garantía explícita que permite el desarrollo de
la evaluación y monitoreo de la calidad en la Unidad.
4. Impulsar el Cambio
Luego, se debe empezar con la sensibilización del Sistema hacia los funcionarios de
la Unidad para lograr un adecuado soporte del personal, poniendo en énfasis en
esclarecer el concepto de “Calidad” en el sentido de la satisfacción del cliente /
paciente, con el fin de motivar al personal hacia el nuevo escenario, el cual da mayor
realce al proceso de atención.
5. Asignar Responsabilidades
Se hace indispensable asignar responsables para la creación de la estructura para el
Sistema de Gestión de la Calidad.
Debemos recordar que todo Hospital tiene o debería tener un “Comité de Calidad”
en donde deben estar representadas todas las áreas del Hospital.
El Comité de Calidad debe hacerse por resolución exenta firmada por el Director del
Servicio de Salud y debe estar constituida por un grupo de no más de 10 personas.
Las personas que integran dicho Comité de Calidad deben saber para qué están
trabajando, cómo funcionar, cuáles son las actividades, objetivos y metas.
El Comité debe estar integrado, a lo menos por.

• Director del Establecimiento.
• Enfermera y Matrona coordinadora o supervisora.
• Encargado de Auditoría, si lo hay.
• Encargado de Capacitación, si lo hay.
• Un representante del Comité de Infecciones Intrahospitalarias (I:I.H.).
• Tres o cuatro monitores o personas interesadas en la Calidad.
Las funciones del Comité de Calidad son:

• Promover actividades de calidad.
• Apoyar iniciativas de calidad.
• Organizar actividades de formación de calidad.
• Proponer una política y plan de calidad.
• Aprobar las secciones del Manual de Calidad.
• Integrar y coordinar actividades de calidad.
• Organizar actividades del Mes de Calidad (Octubre), Conferencia Nacional
(Mayo), encuentros locales y regionales.
Además la dirección debe asignar un “Coordinador del Sistema” o “Responsable de

la Calidad” que puede ser un integrante del Comité. En general son los Jefes de
Servicios ya que son los nexos entre la gerencia y los funcionarios de la Unidad.
6. Creación de Base Documental

El Sistema de Gestión de la Calidad en la Unidad, debe ir acompañado con
documentación apropiada como: Manual de Calidad, Manual de Procedimientos,
Instructivos de Trabajo, y otros optativos como un Manual de Organización o Manual
de Normas Internas de la Unidad, etc.
En conjunto, se deben hacer primeramente un borrador de los Manuales de Calidad
y Procedimientos para luego ponerlo en práctica, contando con la asesoría del
Responsable de la Calidad.
En ésta etapa, sería indispensable que se asigne un “Controlador de Documentos”

que tenga la responsabilidad de llevar la condición de la revisión vigente de los
documentos después de su implementación.
7. Seguimiento y Mejora Continua

Después de realizar todos documentos requeridos o necesarios para la atención de
los pacientes de la Unidad, éstos deben ir verificándose continuamente bajo un
período asignado por el Responsable o Comité de Calidad, esto puede ser,
trimestral, semestral o anualmente.
Una manera eficiente de realizar un total seguimiento de los procesos es utilizar
“Auditores Internos” que verifiquen si los documentos son los adecuados y
suficientes para la Unidad.
Las Auditorías se basan en la detección de aquellas deficiencias o debilidades del
sistema, que ya sea por el hábito o la costumbre, pueden haber pasado
desapercibidas para las personas directamente involucradas en una actividad.
5.3 Interpretación del Sistema de Gestión de Calidad
Interpretación de la Norma
Es necesario que el Servicio de Urgencia desarrolle un documento de cómo va a
implementar el Sistema de Gestión de Calidad. A continuación se analizará las
exigencias y el enfoque de la Norma para que el Servicio enuncie sus políticas y
redacte sus procedimientos para cumplir con las exigencias.
Dentro de los tres primeros capítulos de la Norma, van los requisitos necesarios para
la implementación del Sistema de Calidad, para ello, el Servicio debería definir
aspectos generales de la Unidad para que el Sistema funcione.
PASO 1: OBJETIVOS Y CAMPO DE APLICACIÓN

• Propósito del Sistema de Gestión de Calidad.
• Política de Calidad.
• Objetivos Estratégicos del Servicio.
• Campo de Aplicación y Exclusiones del Sistema de Gestión de Calidad.
Política de Calidad
Se basará en la Política de Calidad del Servicio de Salud Bío Bío, la cual recordando
es: “Entregar una atención integral, oportuna, eficiente y humanizada a nuestros
usuarios para mejorar su calidad de vida y proporcionarles una solución a sus
problemas de salud, acogiendo oportunamente sus necesidades y promoviendo la
participación de los usuarios, con el ejercicio pleno de sus deberes y derechos.”
Objetivos Estratégicos
La Dirección del Servicio de Urgencia debe establecer Objetivos Estratégicos
proporcionales a su tipo de atención.
Los Objetivos Estratégicos que el Servicio debe perseguir:
• Mejorar los servicios prestados que permitirá un aumento en la atención de los

pacientes.
• Contribuir en formar y educar a todo en personal del Servicio en temas de
Gestión de Calidad.
Campo de Aplicación
Se aplicará a todas las actividades sanitarias asistenciales que se presten a los
pacientes (Procesos Clínicos) que asisten al Servicio de Urgencia y a todo el
personal sanitario que presta sus servicios en la Unidad Clínica.
Exclusiones
• Punto 7.3 “Diseño y Desarrollo”: no se realiza ningún tipo de modificación a las
especificaciones del Servicio Clínico.
PASO 2: NORMATIVA
• Leyes y Normativas que rigen el funcionamiento del Servicio de Urgencia.
• Otras normativas legales influyentes en el Servicio.
PASO 3: TÉRMINOS Y DEFINICIONES

• Definiciones apropiadas para el Sistema de Gestión de Calidad.
• Descripción general del proceso de atención.
• Estructura organizacional del Servicio de Urgencia.
• Responsables y Autoridades del Servicio de Urgencia, Comité de Calidad y
Responsable de Calidad y sus respectivas funciones.
PASO 4: SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

El Sistema de Gestión de Calidad del Servicio de Urgencia del Hospital de Mulchén,
se basará en un “Grupo Humano” altamente motivado, el cual contará con diversos
Manuales en los que se definirán cargos, funciones, disposición de documentos e
infraestructura necesaria para realizar las atenciones.
4.1 Requisitos Generales

El Servicio de Urgencia revisará los procesos y las interacciones entre ellos,
mediante el Mapa de Procesos. Para la correcta Gestión de la Calidad, se
identificarán los procesos relevantes.
El Servicio se apoyará en los diversos documentos, asegurando su cumplimiento
mediante revisiones periódicas detectando las fallas durante las “Auditorías Internas”.
4.2 Requisitos de la Documentación

La documentación del Sistema de Gestión de la Calidad del Hospital la conformarán:
el “Manual de Calidad”, los “Procedimientos” e “Instructivos de Trabajo” que
describen la realización de los procesos del Sistema y los “Registros” asociados a la
ejecución de actividades.
La estructura jerárquica de la documentación del Sistema será la siguiente:
Manual de Calidad Describe el Sistema

y la Política de Calidad
Procedimientos Describe los Procesos

del Servicio
Instructivos de Trabajo Describe las actividades

detalladas de un proceso
Registros Demostración Objetiva de la

Realización de Actividades
Manual de la Calidad
En un primer nivel se encuentra el “Manual de Calidad” que es el documento básico
del Sistema de Gestión de la Calidad. Tiene por objeto describir estructuradamente la
política de la calidad, la misión y los criterios generales respecto a la calidad del
Servicio de Urgencia y del Hospital. Se estructurará de acuerdo a lo establecido en la

Norma ISO 9001:2000.
El Manual de Calidad debe encadenarse al siguiente nivel de jerarquía de
documentación, hacer referencia a los procedimientos relevantes para cada parte del
Sistema de Gestión de la Calidad descrita en el Manual.
Manual de Procedimientos
En un segundo nivel se encuentra los “Procedimientos”. Los Manuales de
Procedimientos deben ser elaborados para proporcionar un nivel medio de
información acerca del tratamiento. Define los pasos a seguir en el proceso y las
responsabilidades al ejecutarlos.
Los procedimientos deben hacer referencia al nivel siguiente, Instrucciones y/o
Registros, cuando sea necesario.
Instructivos de Trabajo
Por último se encuentran los “Instructivos de Trabajo” y/o “Registros”.
Los “Instructivos de Trabajo” deben describir detalladamente las tareas o actividades
del proceso a realizar dentro de la especialidad. La descripción de cada proceso
documentado debe estar al alcance de todos los funcionarios del Hospital.
Para los “Registros” deben proporcionar evidencia del funcionamiento apropiado para
el Sistema de Calidad y pruebas acerca de los resultados de calidad de este sistema.
Su contenido esta compuesto por todos los documentos generados al utilizar los
procedimientos o las instrucciones de trabajo. Su razón de ser es dar fe de que el
sistema se esta implementando eficazmente. Es por eso que los registros son
considerados el mecanismo de control del sistema.
Los formatos de los Manuales e Instructivos se especificarán más adelante.

PASO 5: RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN
5.1 Compromiso de la Dirección

El compromiso de la Dirección es vital para el desarrollo, seguimiento y mejora del
Sistema de Gestión de Calidad, como así también para la difusión de la Política de
Salud y los Objetivos de Calidad.
La dirección es la que ostenta la autoridad para cumplir con los requisitos de Calidad
que se establecerán en el Manual de Calidad y resto de documentos aplicables
utilizando la política como medio para llevar a la organización hacia la mejora del
desempeño.
5.2 Enfoque al Cliente / Paciente

El objetivo primordial del Servicio de Urgencia del Hospital es lograr la satisfacción
del cliente/paciente.
El enfoque al paciente se evidencia a través de la identificación y definición de los
procesos que ponen en contacto al Servicio de Urgencia con los pacientes y usuarios
de los servicios.
-Servicio al Cliente: Asegurarle al cliente/paciente la atención necesaria tras haber

concurrido al Servicio de Urgencia.
-Requerimientos del Cliente: Asegurarles al cliente/paciente todos los recursos
necesarios para su mejora.
5.3 Política de Calidad

La Política de Calidad del Servicio deberá ser compatible con la del Hospital. Esta se
enfoca en la satisfacción de los pacientes y se desarrolla a partir de la misión y
visión, así como de los propios valores y la ética institucional del Hospital.
En este caso el Hospital se basa en la misión del “Servicio de Salud Bío Bío”.
Recordemos que dicha misión es: "Nuestra misión como Red de Asistencia sanitaria
es entregar atención integral, oportuna, eficiente y humanizada, contribuyendo de
este modo a mejorar la salud y calidad de vida de las personas, familias y

comunidades de la provincia de Bío Bío".
Recordemos que la Política de Calidad es: “Entregar una atención integral, oportuna,
eficiente y humanizada a nuestros usuarios para mejorar su calidad de vida y
proporcionarles una solución a sus problemas de salud, acogiendo oportunamente
sus necesidades y promoviendo la participación de los usuarios, con el ejercicio
pleno de sus deberes y derechos.”
La Dirección es el ente fundamental y asesor para la cumplir con la implantación del
Sistema de Gestión de la Calidad en toda su organización, éste debe adquirir el
compromiso de cumplir con los requisitos y de mejorar continuamente la eficacia del
Sistema implantado.
5.4 Planificación
Para el buen funcionamiento del Sistema de Gestión de Calidad se deben desarrollar
procesos de Planificación y Control de Gestión, Auditorías Internas, para el proceso
de mejoramiento continuo del Sistema y la implementación de informes de mejora.
Objetivos de la Calidad
La Dirección del Servicio en conjunto con el Comité de Calidad debe establecer
Objetivos de Calidad claros y adecuados, proporcionales con la Política de Calidad,
con sus indicadores correspondientes y bajo un cierto período que puede ser anual o
semestralmente.
Los Objetivos de Calidad que el Servicio debe perseguir:
• Mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención.
• Lograr satisfacción usuaria.
Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad

La Dirección del Servicio en conjunto con el encargado responsable o el Comité de
Calidad, realizarán la Planificación del Sistema de Gestión por medio del
establecimiento de Objetivos Específicos y documentación necesaria idónea para el

Servicio.
5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación
Responsabilidad y Autoridad
Para el correcto funcionamiento del Sistema de Gestión se debe asignar
Responsables y Autoridades claramente establecidos por la Dirección.
La comunicación de las autoridades y responsables se debe realizar a través de la
distribución, publicación y capacitación acerca de los documentos del Sistema.
Representante de la Dirección
El Director del Hospital de Mulchén delegará en el Coordinador de Calidad o
Responsable de la Calidad, la autoridad necesaria dentro del Servicio, para
desarrollar, implantar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad, así como para
verificar su cumplimiento, de acuerdo con los preceptos y criterios de Calidad
recogidos en el Manual de Calidad del Hospital, destacando entre sus funciones:
• Asegurar que los procesos se han establecidos y que se mantienen.
• Asegurar que se promueve la satisfacción del paciente en toda la organización.
• Informar a la Dirección del funcionamiento de dicho Sistema.
Comunicación Interna
La Dirección debe establecer canales de comunicación a lo largo de toda la
organización a través del Comité de Calidad, con el objetivo de asegurar que la
información relevante con respecto a la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad
llegue a todas las personas implicadas en su mantenimiento y mejora.
5.6 Revisión por la Dirección

El Sistema de Gestión de la Calidad, establecido documentalmente, deberá ser
revisado a lo menos una o dos veces al año por la Dirección y el encargado
responsable o Comité de Calidad correspondiente, y modificado siempre que sea

necesario para incluir todas las correcciones y mejoras que surjan como
consecuencia de su aplicación, incluyendo la Política de Calidad y los Objetivos de
Calidad.
PASO 6: GESTIÓN DE LOS RECURSOS
Con respecto a éste tema, el Servicio de Urgencia no tiene mayor influencia sobre la
asignación de personal, recursos o infraestructura, toda decisión es del Director del
Hospital y el Jefe de Personal o Mantenimiento, dependiendo de lo que se requiera.
6.1 Provisión de los Recursos

El Servicio de Urgencia debe establecer los recursos materiales necesarios para la
gestión, ejecución y supervisión de las actividades que afecten la Calidad del
Servicio.
Los recursos que utiliza el Servicio de Urgencia se los proporciona “Farmacia”, el
cual es el encargado de proporcionar todos los recursos necesarios para la atención
de los pacientes a todos los Servicios Clínicos Médicos del Hospital. Es “Farmacia”
quien diariamente revisa y repone los materiales necesarios para el Servicio. En caso
de no tener insumos, éste debe recurrir a “Bodega Farmacia”, encargado de
almacenar un “stock” de materiales clínicos para el Hospital.
6.2 Recursos Humanos

Con respecto a éste punto, el Servicio de Urgencia cuenta con el personal necesario
para la atención de los pacientes, todos de profesión garantizada.
Con el objeto de garantizar la aptitud de los profesionales del Servicio de Urgencia, y
en todos los Servicios Clínicos en general, se definen perfiles de competencia a los
cargos ya que afectan la calidad de la atención de los pacientes.
Estos se deben realizar mediante procesos de reclutamiento y selección de personal
idóneo para la gestión del servicio. El encargado de elegir y mantener éste perfil es el
Jefe de Personal con ayuda del Subdirector Médico.
6.3 Infraestructura
El Jefe del Servicio, en conjunto con la Dirección, es el responsable de determinar,
proporcionar y mantener la infraestructura necesaria para el adecuado
funcionamiento del Servicio con el fin de asegurar que los servicios solicitados por
los pacientes sean entregados satisfactoriamente.
Además, la Unidad de Emergencia cuenta con el equipamiento adecuado y
necesario para la atención de sus pacientes. El mantenimiento de los equipos lo
realiza el Encargado de Mantenimiento que constantemente revisa los equipos de la
Unidad.
Para el buen mantenimiento de los equipos, se debería realizar un “Procedimiento de
Mantención Preventiva” para asegurar su buen uso.
Las instalaciones necesarias o requeridas por el Servicio de Urgencia deben ser
informadas según estándares, al Comité de Calidad, siendo éste el que verificara si
las condiciones del puesto son aptas para la atención del paciente.
6.4 Ambiente de Trabajo

El entorno de trabajo de los funcionarios deben ser los adecuados para que la
actividad a realizar por parte del servicio clínico sea factible.
Todos los funcionarios deben conocer el “Reglamento de Higiene y Seguridad” que
determinan las condiciones mínimas para gestionar de mejor manera el ambiente de
trabajo necesario, en el cual el desempeño de los funcionarios contribuye a lograr la
conformidad y satisfacción de los pacientes.
PASO 7: REALIZACIÓN DEL SERVICIO
7.1 Planificación de la Realización del Servicio

La planificación de la realización del servicio debe estar escrita en los distintos
procedimientos operativos incorporados en el “Manual de Procedimiento” e
“Instructivos de Trabajo” del Servicio de Urgencia.
Además, cada vez que se implanta una prestación o servicio al cliente/paciente debe
llevar consigo una planificación, donde deben definirse:
• Objetivos.
• Recursos necesarios en personal y equipamiento.
• Documentación aplicable.
• Criterios de verificación, validación, seguimiento y registro para el servicio.
• Registros necesarios para proporcionar evidencias de que los procesos de
realización y el servicio cumplen los requisitos.
7.2 Procesos Relacionados con el Cliente / Paciente
Determinación de Requisitos Relacionados con el Servicio

La Unidad de Emergencia debe determinar, con el objeto de disponer con la
información necesaria, los siguientes parámetros:
• Requisitos especificados por el cliente/paciente, esto es, tipo de atención,
calificación del personal, recursos, etc.
• Requisitos Legales y Reglamentarios relacionados con el Servicio (decretos,
leyes, órdenes, etc.).
• Cualquier otro tipo de requisito adicional conveniente para cada Servicio Clínico.
Revisión de los Requisitos Relacionados con el Servicio

El Servicio Clínico debe establecer la obligatoriedad de todo tipo de documento de
registro del paciente para así lograr un mejor control de ellos: Pacientes inscritos,
perteneciente a la comuna no inscrito.
Todas las personas tienen derecho a atenderse, en caso de emergencia, aún si no
se encuentran inscritas en el servicio. La persona tiene derecho a recibir atención
médica y el Servicio tiene la obligación de atender a la persona.
Comunicación con el Cliente / Paciente

Para el caso de emergencia, se debe llevar un registro telefónico de todos los
pacientes inscritos en el Hospital.
El manual debe tener definido los procesos necesarios para el establecimiento de las
oportunas comunicaciones con los pacientes.
7.3 Diseño y Desarrollo

El diseño del Servicio de Urgencia esta proporcionado por los mapas de procesos y
flujograma de atención de los pacientes.
7.4 Compras
El “Área de Abastecimiento” realiza todas las compras necesarias para todos los
Servicios tanto Clínicos como Administrativos del Hospital.
En caso que el Servicio de Urgencia necesite de algún insumo debe solicitarlo a
“Farmacia”, estos, en caso de no tener los insumos pedidos solicitarán a “Bodega
Farmacia” los materiales, y estos, en caso de no haber un “stock” de insumos en
inventario, solicitarán los materiales al “Área de Abastecimiento” con el respectivo
formulario de pedidos.
El Servicio de Urgencia no se relaciona directamente con las compras.
7.5 Prestación del Servicio
Control de la Prestación del Servicio

Para el Sistema de Gestión de Calidad las atenciones que se entregan a los
pacientes en el Servicio de Urgencia corresponden al control del policlínico médico.
La prestación de atención en sí del Servicio, se controla a través de la “Hoja de
Urgencias” que se emiten del computador al concurrir las personas a la Unidad de
Emergencia.
Validación de los Procesos de la Producción y de la Prestación del Servicio

Para validar si los procesos se realizan de forma correcta existirá una “Auditoría
Interna” que indicará si los procedimientos que se realizan para la atención de los
pacientes están bien ejecutados.
PASO 8: MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA
8.1 Generalidades
Para demostrar la conformidad del servicio y del Sistema de Gestión de Calidad y
asegurar su eficacia, se aplican el seguimiento para la mejora continua del mismo
sistema.
8.2 Seguimiento y Medición

Como una forma de conocer la satisfacción del cliente, se debe establecer una
encuesta al paciente con la cual se conocerá el grado de satisfacción por la atención
recibida. Se debe establecer un período para dichas encuestas.
Para medir la marcha del Sistema y como un método de mejoramiento continuo se
deberá establecer un programa de “Auditorías Internas” en el que se incluye la
revisión de la gerencia y de las notas de mejora encontradas tanto por los “Auditores
Internos” como las realizadas por ellos mismos.
Auditoría Interna.
Para el logro de los objetivos propuestos es fundamental realizar un seguimiento de
los procesos del servicio, para esto se deberán realizar “Auditorías Internas” con el
fin de observar si los mecanismos se cumplen.
Las “Auditorías Internas de Calidad” será una herramienta que nos ayude a realizar
le verificación de los procesos, además que nos permite detectar oportunidades de
mejoramiento.
Existen básicamente dos tipos de auditorías dependiendo de quién las realice: La
Auditoría Interna y la Auditoría Externa.
• La “Auditoría Interna” es la auditoría efectuada por el propio Hospital o por una
contratada para actuar en su nombre, para la evaluación del Sistema de Gestión
de Calidad.
• La “Auditoría Externa” que puede ser de segunda parte, cuando es efectuada por
el cliente, o por una organización contratada para efectuar en su nombre, en sus
proveedores, o de tercera parte, cuando es efectuada por algún organismo

independiente.
El Comité de Calidad deberá designar un “Equipo Auditor” y definir un documento

para la realización de las Auditorías con el fin de garantizar que todas las actividades
y funciones de los distintos Servicios Clínicos se están cumpliendo
8.3 Control del Producto NO Conforme

El control se realizará mediante:
• Identificación del modo inequívoco del servicio afectado.
• Definición y posterior aplicación de la solución al problema.
• Evaluación del porqué se generó el problema.
Cuando se detecta un “Reporte” o un “Informe de no conformidad”, éste debe ser
reprocesado hasta verificar que se cumpla con los requisitos especificados.
8.4 Análisis de Datos

La Dirección en conjunto con el Comité de Calidad del Hospital, deben determinar,
recopilar y analizar los datos para demostrar la eficacia del Sistema de Gestión de la
Calidad, para así evaluar donde se deben realizar la mejora continua del Servicio.
Los datos deben ser obtenidos mediante encuestas o indicadores de satisfacción del
cliente/paciente, registros de NO conformidades, resultados de Auditorías Internas,
indicadores de gestión u objetivos de calidad, etc.
8.5 Mejora
Mejora Continua
La mejora continua es indispensable si se quiere que el Sistema de Gestión funcione
de acuerdo a la política y objetivos de calidad declarados, para esto, es necesario
que se realicen revisiones periódicas por parte del Encargado de Calidad.
Acción Correctiva
El Sistema de Calidad permite detectar una serie de errores y problemas, los que
deben ser abordados en forma metódica. En cada revisión se debe emitir un
“Informe” con las No Conformidades para generar una solución al problema del
proceso que no se está cumpliendo.
Acción Preventiva
Se considera en forma preventiva el estudio de eventuales fallas y problemas. Estos
deben ser tratados en forma análoga a la solución de problemas reales.
Para anticiparse a la aparición de NO conformidades, existe la posibilidad de evaluar
situaciones hipotéticas y proceder con éstas de la misma forma que en el caso de las
NO conformidades reales.
5.4 Formatos de la Documentación
El Sistema de Gestión de Calidad debe tener al menos la documentación que exige

la Norma, aquí es donde se distinguen:
A) Manual de Calidad: Que se controla

Describe la Estructura del Sistema
Enfocado a la Política
Encadenado a los Procedimientos
Responsabilidad de la Dirección
B) Manual de Procedimientos: Quién lo hace
Encadenado a las Instrucciones y/o Registros
Responsabilidad de cada Servicio Clínico
C) Instrucciones y/o Registros: Cómo se Ejecuta el Trabajo
Documentos de trabajo detallado
Responsabilidad de cada Servicio Clínico
La elaboración de los diversos Manuales y sus respectivos formatos se detallan a

continuación:
A) Elaboración del Manual de Calidad
La elaboración del Manual de Calidad se realizará según formato de la Norma ISO

9001:2000 y tiene por objeto describir estructuradamente la Política de la Calidad, la
Misión y los criterios generales respecto a la Calidad del Servicio de Urgencia.
Para comenzar a documentar un Sistema de Calidad en un Manual de Calidad,

primero hay que designar la tarea a una persona o un grupo de personas que tomen
la responsabilidad de llevar a cabo el Manual. Para escribir el Manual, se debe:
• Primero enumerar las políticas, los objetivos y los procedimientos aplicables del
Sistema de Calidad existente o desarrollar planes para ello.
• Decidir cuales elementos del Sistema de Calidad se aplican según la Norma de
Sistema de Gestión seleccionada.
• Solicitar y obtener documentación de fuentes adicionales o referencias de las
unidades operacionales.
• Determinar formato y estructura para el Manual proyectado.
• Clasificar los documentos existentes de acuerdo con el formato y estructura
proyectados.
El contenido del Manual de Calidad será el siguiente:

• Tabla de Contenidos (Índice).
• Introducción.
• Objetivo del Manual, Política de Calidad y Campo de Aplicación.
• Normativa de Referencia.
• Terminología y Definiciones.
• Sistema de Gestión de Calidad.
• Responsabilidad de la Dirección.
• Gestión de los Recursos.
• Realización del Servicio.
• Medición, Análisis y Mejora.
El Manual de Calidad contará con un formato característico 13 , con un encabezado de

página que va ir colocado en todo el documento, el cual se verá de la siguiente
forma:
Código: Fecha de
Hospital de Mulchén Revisión:
MANUAL DE CALIDAD MC-01
Servicio de Urgencia Revisión: Página
_ de _
13
Para el formato del Manual de Calidad, ver Anexo F.
Y un pie de página colocado sólo en la primera hoja en donde se especificará la

elaboración, revisión y aprobación del Manual de Calidad.
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
B) Elaboración de Procedimientos
Para la confección del Manual de Procedimientos se debe utilizar un formato 14 que

resulte familiar y característico para todo el personal, ya que resulta más fácil y
rápido de comprender por el lector.
Los diversos “Procedimientos” contenidos dentro del Manual de Procedimientos

contarán con un encabezado de página en todo el documento, el cual se verá de la
siguiente manera:
Código: Fecha de
NOMBRE PROCEDIMIENTO PG-01
Servicio de Urgencia Revisión: Página
_ de _
Como se observa, el encabezado debe llevar una codificación para cada uno de los
“Procedimientos” que se redacten, además de la fecha de revisión, el número de las
revisiones y el número de páginas, para el control de los documentos.
Además, llevará un pie de página colocado sólo en la primera hoja, el cual

especificará quién realizó el documento, quién lo revisó y quién aprueba dicho
documento, y se verá de la siguiente forma:
14
Para ver el formato de los Procedimientos, ver Anexo G.

La redacción de los Procedimientos pueden ser generales o específicos.

Independiente de cómo se redacten, cada “Procedimiento” debe llevar lo siguiente:
1. OBJETO Descripción de los objetivos que se quieren lograr o

actividades que se detallarán.
2. ALCANCE Define a qué partes de la organización se aplica y si
procede se indica las limitaciones de uso.
3. RESPONSABILIDADES Indicación de los cargos (no el nombre de las
personas) implicados en el procedimiento,
detallando responsabilidades según nivel de uso.
4. DEFINICIONES Aclaración de conceptos, palabras y abreviaturas
que se usan y que el lector debe conocer.
5. EJECUCIÓN O Pasos o consecuencias de las actividades y
DESARROLLO procesos necesarios para cumplir con el objetivo
del procedimiento.
6. REFERENCIAS ¿Cuándo hacerlo? ¿Mediante qué recursos?
¿Quién lo hace? (cargo).
Citar otras normas que se apliquen de acuerdo con
determinadas leyes o reglamentos.
Citar otros documentos, normas internas y
documentación no incluida en el anexo.
7. ANEXOS Impresos, plantillas, documentos, registros que se
utilizan para mantener el trabajo bajo control y
están normalizadas en su uso.
Toda ésta descripción es necesaria si se quiere obtener buenos resultados al

momento de ejecutar específicamente lo que se dice en dicho “Manual de
Procedimientos”.
C) Elaboración los Instructivos de Trabajo
Para la confección de diversos los “Instructivos de Trabajo”, también se debe utilizar

un formato 15 que caracterice e identifique al Servicio de Urgencia.
El formato de todos los Instructivos de Trabajo contará con un encabezado de página

en todo el documento, el cual será:
Código: Fecha de
NOMBRE INSTRUCCIÓN DE IT-01
Servicio de Urgencia TRABAJO Revisión: Página
_ de _
Igual que para los “Procedimientos”, el “Instructivo de Trabajo” también contará con
una codificación para cada uno de los Instructivos de Trabajos que se redacten,
además de la fecha de revisión, el número de las revisiones y el número de páginas,
como forma de llevar un control de los documentos.
Además, también llevará un pie de página sólo en la primera hoja, el cual se verá de
la siguiente forma:

15
Para ver formato de los Instructivos de Trabajo, ver Anexo H.
Para que la redacción de los Instructivos de Trabajo sea clara y específica, se deben
redactar a lo menos lo siguiente:
1. OBJETO Descripción de los objetivos que se quieren lograr o

actividades que se detallarán.
2. DEFINICIONES Aclaración de conceptos, palabras y abreviaturas que
se usan y que el lector debe conocer.
3. EJECUCIÓN O Pasos o consecuencias de las actividades y procesos
DESARROLLO necesarios para cumplir con el objetivo del
procedimiento.
4. REFERENCIAS ¿Cuándo hacerlo? ¿Mediante qué recursos? ¿Quién
lo hace? (cargo).
Citar otras normas que se apliquen de acuerdo con
determinadas leyes o reglamentos.
Citar otros documentos, normas internas y
documentación no incluida en el anexo.
D) Auditorías Internas
La Auditoría es uno de los mecanismos más eficaces para perfeccionar un Sistema

de Gestión de la Calidad. Se basa en la detección de aquellas deficiencias o
debilidades del Sistema, que ya sea por el hábito o la costumbre, pueden haber
pasado desapercibidas para las personas directamente involucradas en una
actividad.
Aunque el Sistema de Gestión de la Calidad pueda estar bien documentado en todos

sus niveles, el personal que opera con éstos programas e implanta los
procedimientos correspondientes no siempre está entrenado adecuadamente, o no
tiene conciencia de la importancia del cumplimiento de los requisitos establecidos en
estos sistemas. Por esta razón las empresas deben complementar los sistemas para
la calidad de verificación y evaluación periódica.
Estas Auditorías deben ser cuidadosamente planificadas, incluyendo un seguimiento

efectivo del cumplimiento de las acciones correctivas y preventivas identificadas
como necesarias. Por esta razón es primordial que la “Auditoría Interna” sea la
primera de las Auditorías realizadas a la organización, pues ésta es efectuada por la
propia empresa o por una contratada para actuar en su nombre, para la evacuación
de su propio Sistema de Gestión de la Calidad.
La metodología para auditar, la designación de responsabilidades, los formatos de

registros y acciones a realizar se detallarán a continuación.
Actividades para la Auditoría Interna en el Servicio:
Paso 1: Programación
El Coordinador de la Calidad del Servicio, prepara el “Programa Anual de Auditorías
Internas”. Una vez preparado lo somete a la aprobación del Director del
establecimiento, luego que éste lo apruebe es distribuido a todo el personal.
El Coordinador de la Calidad tiene la autoridad para definir la realización de
Auditorías fuera del programa establecido basándose en las necesidades propias del
área de objeto de la auditoría.
Paso 2: Preparación
Con el programa de Auditoría aprobado, el Coordinador del Sistema de Calidad
designa los auditores que realizarán dicha Auditoría, asegurándose que:
• Sean independientes del sector a auditar.
• Estén capacitados para realizar la Auditoría desde el punto de vista técnico.
Una vez designado el “Equipo Auditor”, hay que elegir a un “Auditor Líder” quién será
el responsable de preparar el “Plan de Auditoría”. 16
Paso 3: Realización
En la fecha de la Auditoría, el “Equipo Auditor” se presenta en el área y realiza una
reunión inicial con el responsable a cargo, esto es, el Médico de Turno, y el personal
disponible de turno, fijando las pautas de la misma y acordando cualquier
modificación al “Plan de Auditoría” que se pueda haber presentado.
Comienza la Auditoría teniendo como base las líneas de verificación
independientemente de las listas se deberán auditar otros aspectos que se
consideren necesarios y de interés y que están dentro del alcance de la Auditoría.
También se puede verificar la implementación y efectividad de las acciones
correctivas de Auditorías anteriores, si las hubiera.
Luego se realiza la reunión final con los auditados para informar las NO
conformidades observadas y el estado general del área respecto de los requisitos
establecidos en los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad del Servicio.
Paso 4: Informe
El “Equipo Auditor”, una vez completada la Auditoría, prepara un “Informe de la
Auditoría” que consta entre otros:
• Registro de “Informe de la Auditoría” el que se anexa al “Plan de Auditoría”,
identificando el equipo auditor y las personas auditadas.
• Registro de Solicitudes de Acciones Correctivas por cada NO conformidad o
desviación encontrada.
El Auditor Líder entrega el informe original al Coordinador de la Calidad y una copia

al responsable a cargo del área auditada.
16
Para Plan de Auditoría, Ver Anexo I.
Paso 5: Revisión por la Gerencia

El Coordinador de la Calidad es quien debe informar periódicamente al Director del
Establecimiento los resultados de las “Auditorías Internas”, para que éstos formen
parte de los documentos y aspectos a revisar y analizar dentro del Servicio auditado.
Paso 6: Designación de Auditores

Los Auditores son designados por el Coordinador de la Calidad, sobre las bases de
las algunas habilidades, tales como:
• Capacidad para captar rápidamente los problemas.
• Facilidad de comunicarse y trabajar con personas de todos los niveles.
• Capacidad para expresar pensamientos, ideas y propuestas claras, en forma
escrita y oral.
• Competencia para investigar y determinar el grado de conformidad con el
Sistema de Gestión de la Calidad y la Norma aplicable.
Paso 7: Calificación de Auditores

Los Auditores deben cumplir con los requisitos establecidos previamente en el
“Procedimiento de Auditorías” del Sistema de Gestión de la Calidad del Hospital.
5.5 Estrategias
Para que la Unidad dé los primeros pasos en la búsqueda de la Calidad, se debe

establecer como principal estrategia:
“Diseño y rediseño de los procesos claves de la Unidad para la obtención de

calidad”
Para dicha estrategia se hace fundamental que la Unidad cumpla con el “Plan de
Introducción a la Calidad”, en el cual se debe poner en énfasis la percepción de los
usuarios con respecto a los servicios que reciben. Para esto se debe considerar la
elaboración de estrategias como las que se pasan a nombrar a continuación:
1. Estructuración de los procesos que se llevan a cabo dentro del Servicio.
Objetivo:
Disponer de la información necesaria y relevante de la Unidad de Emergencia que
ayuda al proceso de atención.
Líneas de Acción:
• Elaboración de un Manual de Organización.
• Elaboración de un Manual de Normas (internas y externas) que guiarán a la
Unidad.
Para el primer punto, el Manual de Organización debe contener aspectos como:

¾ Estructura jerárquica del personal que trabaja dentro de la Unidad.
¾ Descripción de las funciones del personal de la Unidad.
¾ Características del “Proceso de Atención” y horario de turnos.
¾ Flujograma de atención del paciente.
Para el segundo punto, un Manual de Normas, contribuirá a que el personal se

mantenga informado acerca de las distintas Normas a las cuales se acata el Servicio
de Urgencia. Dicho Manual deberá contener a lo menos lo siguiente:
¾ Protocolo de atención.
¾ Deberes de los profesionales con los pacientes.
¾ Normas propias de la Unidad, según Reglamento Orgánico del Servicio de
Salud, del MINSAL.
¾ Normas internas propias de la unidad.
¾ Normas y relación con el “Plan Auge”.
2. Plan de evaluación y monitoreo del proceso de atención que involucra servicio

y/o producto que ofrece la Unidad.
Objetivo:
Revisar de forma sistemática y periódica cómo está funcionando el proceso de
atención y los resultados de la atención.
Líneas de Acción:
¾ Establecer un equipo multidisciplinado o comité compuesto por la Dirección del
Hospital o administrativo, Jefe de Servicio y personal médico, con el fin de
revisar cómo están funcionando el proceso.
¾ Realizar una estadística periódica de los pacientes y revisar constantemente su
evolución.
3. Formar y educar constantemente a los funcionarios profesionales del Servicio

de Urgencia sobre calidad.
Objetivo:
• Aumentar la participación y motivación de los funcionarios de la Unidad para
así mejorar la capacidad técnica de la prestación de salud.
• Aumentar la capacidad de respuesta de los funcionarios ante diversas

situaciones.
Líneas de Acción:
¾ Realización de charlas o cursos participativos de calidad para que todos se
informen de los progresos en calidad y donde todos puedan debatir sobre el
tema.
¾ Talleres de motivación para los funcionarios.
4. Coordinación dinámica entre los distintos procesos que influyen en el proceso

de atención.
Objetivo:
Lograr que todos los procesos involucrados se interrelacionen adecuadamente para
lograr el mejor servicio.
Líneas de Acción:
¾ Realización de calendarios semanales de revisión técnica interna dentro de la
Unidad.
¾ Mantener un stock permanente de insumos exclusivo para la Unidad en “Bodega
Farmacia”.
5. Mantener mejor informados a los usuarios de la Unidad
Objetivo:
Mejorar la información que se entrega a los usuarios/pacientes que asisten al
Servicio y conocer su opinión.
Líneas de Acción:
¾ Documentar a los usuarios sobre prevención de enfermedades de las estaciones
del año, indicando enfermedad, síntomas, riesgo, cómo prevenirlas, etc.
¾ Implementar un “Diario Mural”, el cual servirá para que los usuarios conozcan y
se informen de temas tales como, por ejemplo: “La Carta de Derechos y Deberes
de los Pacientes”, “Protocolo de Atención”, “Sectorización”, etc.
¾ Implementar un “Buzón de Opinión” con respecto a la atención de la Unidad.
Tabla N°5.1: Resumen Estrategias de la Etapa Introductoria a la Calidad.

Estrategias Objetivos Líneas de Acción
1. Estructuración de los Disponer de la información ¾ Elaboración de un
procesos que se llevan a necesaria y relevante de la Manual de
cabo dentro del Servicio Unidad de Emergencia que Organización.
ayuda al proceso de ¾ Elaboración de un
atención. Manual de Normas
(internas y externas).
2. Plan de evaluación y Revisar de forma sistemática ¾ Establecer un equipo
monitoreo del proceso de y periódica cómo está multidisciplinado o
atención que involucra funcionando el proceso de comité compuesto por la
servicio y/o producto que atención y resultados de la Dirección del Hospital o
ofrece la Unidad. atención. administrativo, Jefe de
Servicio y personal
médico, con el fin de
revisar cómo están
funcionando el
procesos.
¾ Realizar una estadística
periódica de los
pacientes y revisar
constantemente su
evolución.
3. Formar y educar • Aumentar la ¾ Realización de charlas o
constantemente a los participación y cursos participativos de
funcionarios profesionales motivación de los calidad para que todos
del Servicio de Urgencia funcionarios de la se informen de los
sobre calidad. Unidad para así mejorar progresos en calidad y
la capacidad técnica de donde todos puedan
la prestación de salud. debatir sobre el tema.
• Aumentar la capacidad ¾ Talleres de motivación
de respuesta de los para los funcionarios.
funcionarios ante
diversas situaciones.
4. Coordinación dinámica Lograr que todos los ¾ Realización de
entre los distintos procesos procesos involucrados se calendarios semanales
que influyen en el proceso interrelacionen de revisión técnica
de atención. adecuadamente para lograr interna dentro de la
el mejor servicio. Unidad.
¾ Mantener un stock
permanente de insumos
exclusivo para la Unidad
en “Bodega Farmacia”.
5. Mantener mejor Mejorar la información que ¾ Documentar a los
informados a los usuarios de se entrega a los usuarios sobre
la Unidad. usuarios/pacientes que prevención de
asisten al Servicio y conocer enfermedades de las
su opinión. estaciones del año.
¾ Implementar un “Diario
Mural”, el cual servirá
para que los usuarios
conozcan y se informen
de diversos temas.
¾ Implementar un “Buzón
de Opinión” con
respecto a la atención
de la Unidad.
Capítulo 6: Conclusiones y Recomendaciones 103
CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
¾ Dadas la circunstancias que se presentan en la actualidad y generadas por el

Ministerio de Salud, hace que la introducción en temas de Calidad sea un
proceso a largo plazo, y por ende ambicioso y lento, ya que se sabe los cambios
son lentos y el camino se encuentra lleno de dificultades.
¾ De acuerdo al estudio realizado dentro del Servicio, el principal problema es la

falta de conocimiento en temas de calidad, ya que no existe ningún programa de
gestión dentro del hospital que ayude a los funcionarios a entender más sobre el
tema, por lo cual, la elaboración de un sistema de gestión de calidad ayuda a la
Unidad a definir objetivos y metas de modo de realizar una correcta planificación.
¾ Dado el poco conocimiento que se tiene acerca de gestión y en calidad, se hace

difícil la “Introducción de la Gestión de Calidad”, fundamentalmente debido a que
ni los altos Directivos entienden mucho del tema. Es por ésto, que se hace
necesario realizarlo en forma conjunta en donde todos los funcionarios se hagan
responsables y partícipes del programa de calidad.
¾ Los Manuales propuestos tiende a agrupar los principales componentes y

actividades del proceso de atención que se realiza dentro de la Unidad, tomando
en cuenta a los usuarios y el mejorar eficazmente los procesos.
6.2 Recomendaciones y Sugerencias
9 Como proposición de carácter “urgente” se recomienda la reactivación del

“Comité de Calidad” dentro del Hospital de Mulchén. Esto determinará el deseo
de comprometerse con la comunidad y con el deseo de realizar bien las cosas y
perfeccionarse en materias de Calidad. El Comité de Calidad debe ser el pilar y
apoyo fundamental para todos los Servicios Clínicos ayudándolos a coordinar y
asesorar a todos en programas de calidad.
9 Para la sección de “Recepción y Recaudación”, se debería considerar tener dos

teléfonos, uno de exclusividad para atender llamados de urgencia y otro para el
resto de las funciones, como por ejemplo, el envío de las “Telemedicinas” a la
oficina central, para el llamado de funcionarios, para el llamado entre los
Servicios, etc.
9 Las camillas de atención al público deberían ser usadas con sabanillas

desechables, de modo que cuando llegue un paciente nuevo, se cambie la
sábana automáticamente y no tenga que estar la misma sábana para todos los
pacientes, ya que se puede producir riesgos de contagio de enfermedades entre
ellos.
9 Mejorar el sistema de comunicación que se tienen con las ambulancias.

Actualmente utilizan un sistema por radio el cual es inestable, ya que el largo
viaje desde las Postas Rurales y hacia al Hospital Base de Los Ángeles, están
llenos de interferencias y se dificulta la comunicación, generando pérdida de
contacto con ellos.
9 Mejorar el proceso de red de comunicaciones computacional, esto podría ser,

aumentar el ancho de banda, que debe ser solicitado al Servicio de Salud, o
adquirir conexiones de contingencia de tal modo que el Servicio de Urgencia
quede en óptimas condiciones de flujo y así no demorar las gestiones

computacionales en la inscripción de pacientes de urgencia en Recepción y
Recaudación.
9 Realizar una buena mantención en los equipos computacionales, esto no es

porque no se realicen, sino que el problema surge que cuando se hacen, se
realizan de forma muy rápida, ya que el Servicio de Urgencia funciona las 24
horas al día, y por lo tanto su revisión no es óptima por falta de tiempo, sólo
“soluciones parches”. Se recomienda fijar un horario de mantención en conjunto
con el área de Informática para realizar una buena revisión constante de los
equipos.
9 Distribuir físicamente mejor los implementos y equipos utilizados por los

funcionarios del Servicio, adaptándolos de tal forma que los pasillos sean más
expeditos para el tránsito de los funcionarios y pacientes.
9 Mejorar el aspecto del hall de la sala de espera, colocando carteles llamativos de

información al usuario. Se puede sugerir un diario mural en donde se informe a
la comunidad de prevención de enfermedades, cuidados en la alimentación,
informaciones de charlas a la comunidad, cursos para la comunidad, etc.
9 Mejorar la red eléctrica del Hospital, ya que se producen eventuales sobrecargas

eléctricas, debido a la mala conexión de cables o poca mantención de éstos.
Mecanismos de Control
PLAN Responsable Plazo Periocidad Costo Mensual

Comité de Calidad Director Inmediatamente Mensual -------------------------
Teléfono Jefe de Servicio 2 meses --------------- $25.000
Sabanillas Jefe de Servicio Inmediatamente Mensual 3 (Per/Hr)*24 (Hr)=72 Per/camilla
Desechables 72Per*2 (mt/Per)=144 (mt)/camilla
144 mt*5 =720 mt=8 rollos (100mt)
$4.700*8= $37.600
Comunicación Jefe de Servicios Generales 2 meses --------------- $50.000*2= $100.000 no mensual
Ambulancias
Banda Ancha (2 Mb) Jefe de Informática 3 meses --------------- 2,13 UF (UF $19.766,45)
$42.103
Mantención Equipo Sección Informática Inmediatamente Semanal Hora trabajo $0
Hora extra $1200 por hora
Diario Mural Personal Servicio Urgencia Inmediatamente Semanal --------------------------
Buzón de Reclamos Jefe de Servicio Inmediatamente Semanal --------------------------
y Sugerencias
107
BIBLIOGRAFÍA
Libros
• GUTIÉRREZ HUMBERTO, 1997. Calidad Total y Productividad. México.
Editorial McGraw-Hill. Capítulo 10, 13.
• SENLLE ANDRÉS, 2005. ISO 9000:2000 Calidad y Excelencia. Barcelona,
España. Ediciones Gestión 2000. Capítulo 2, 3, 4, 5, 10.
• SCHROEDER ROGER, 1992. Administración de Operaciones. Editorial.
Capítulo 7, 8.
Tesis
• AGÜERO LUCIC ANDREA, 2002. Proposición de un Modelo de Gestión de
Calidad para Servicios Públicos de Salud Hospital Herminia Martín de Chillán.
Memoria de Ingeniero Civil Industrial, Mención Gestión. Concepción,
Universidad del Bío Bío, Facultad de Ingeniería, Departamento de Ingeniería
Civil Industrial.
• CARTES SUAZO, FABIÁN ALEXIS. 2003. Bases para la Implementación de
las Normas ISO 9000 para la Empresa Serviman S.A. Memoria de Ingeniero
Civil Industrial, Mención Gestión. Concepción, Universidad del Bío Bío,
Facultad de Ingeniería, Departamento de Ingeniería Civil Industrial.
• JORQUERA DROLETT CRISTIÁN, 2001. Diseño e Implementación de un
Sistema de Gestión de Calidad en conformidad con Nch ISO 9001:2000 para el
Departamento Mantenimiento de Refinería Petrox S.A. Memoria de Ingeniero
Civil Industrial, Mención Gestión. Concepción, Universidad del Bío Bío,
Facultad de Ingeniería, Departamento de Ingeniería Civil Industrial.
• PALMA OSORIO CECILIA y REYES POZO FABIOLA, 2001. Proposición de
las Bases de un Modelo de Calidad para Pymes. Memoria de Ingeniero Civil
Industrial, Mención Gestión. Concepción, Universidad del Bío Bío, Facultad de
Ingeniería, Departamento de Ingeniería Civil Industrial.
108
Leyes
• CHILE. Ministerio de Salud. 1979. Decreto Ley N°2.763: Reorganiza el
Ministerio de Salud y crea los Servicios de Salud, Fondo Nacional de Salud,
Instituto de Salud Pública de Chile y la Central de Abastecimiento del Sistema
Nacional de Servicios de Salud. Publicada en el Diario Oficial de 03.08.79.
• CHILE. Ministerio de Salud. 2004. Ley N°19.937: Autoridad Sanitaria.
Publicada en el Diario Oficial de 24.02.04. Artículos 1.
• CHILE. Ministerio de Salud. 2004. Ley N°19.966: Ley Auge. Publicada en el
Diario Oficial de 03.09.04. Artículos 1, 3, 11, 34, Disposiciones Transitorias,
Artículo Primero.
• CHILE. Ministerio de Salud. 2005. Decreto N°140 de 2004: Reglamento
Orgánico de los Servicios de Salud. Publicado en el Diario Oficial de 21.04.05.
Artículos 1, 3, 6, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 43, 44, 45.
• CHILE. Ministerio de Salud. 2005. Decreto con Fuerza de Ley N°1 de 2005:
Fija texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N° 2763/79 y
de las Leyes N°S. 18.933 y N° 18.469. Publicado en el Diario Oficial de
24.04.2006. Artículos 4, 6, 16, 18, 19, 20, 29, 42, 49, 57, 68, 80, 138, 139, 160.
• CHILE. Ministerio de Salud. 2007. Decreto N°15 de 2007: Reglamento del
Sistema de Acreditación para los Prestadores Institucionales de Salud.
Publicado en el Diario Oficial de 03.07.07. Artículos 2, 4.
Otros Artículos
• CASTRO RODRIGO. 2005. Estudio sobre “Midiendo la eficiencia de los
Hospitales Públicos en Chile” en Internet 2005
http://www.lyd.com/biblioteca/serie/Social/83_serie_informe_social.pdf
• Documento Bases del Premio Nacional a la Calidad de los Servicios Públicos,
1997.
• Instituto Nacional de Normalización, INN – Chile, 2001. Norma Chilena Oficial
Nch 9001.Of2001, ISO 9001:2000, Traducción Certificada, Sistemas de
Gestión de la Calidad - Requisitos. Primera Edición 2001.
109
Sitios web
• Hospital de Mulchén. http://www.hospitalmulchen.cl
• Instituto Nacional de Estadística. http://www.ine.cl
• Normas ISO. http://www.iso.ch y http://www.normas9000.com
Proporciona información y orientación actualizada sobre la familia de las normas
ISO 9000 y documentos relacionados.
• Ministerio de Salud. http://www.minsal.cl
• Secretaría Regional Ministerial de Salud. http://www.seremisalud.cl
• Servicio de Salud del Bío Bío. http://www.ssbiobio.cl
• Superintendencia de Salud. http://www.supersalud.cl
Anexos 110
ANEXOS
Anexo A: Glosario
Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar las causas de no conformidades,

defectos u otras situaciones indeseables existentes para prevenir su recurrencia.
(NCh – ISO 9000/4).
Acción Preventiva: Acción tomada para eliminar las causas de potenciales no

conformidades, defectos u otras situaciones indeseables para prevenir su ocurrencia.
(NCh – ISO 9000/4).
Acreditación: El proceso periódico de evaluación respecto del cumplimiento de los

estándares mínimos fijados por el Ministerio de Salud, en ejercicio de la atribución
que el confiere el artículo 4° N°11, del Decreto con Fuerza de Ley N° 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, por parte de los prestadores institucionales autorizados por la
autoridad sanitaria para funcionar, tales como hospitales, clínicas, centros médicos y
laboratorios.
Aseguramiento de la Calidad: Todas las actividades planificadas y sistemáticas

implementadas dentro del sistema de calidad y demostradas según se requiera, para
entregar la confianza adecuada que una entidad cumplirá con los requisitos para la
calidad. (NCh – ISO 8402).
Auditoría de Calidad: Un examen sistemático e independiente para determinar si

las actividades y los resultados relativos a la calidad cumplen con las disposiciones
previamente establecidas y si estas disposiciones se han aplicado efectivamente y
son adecuadas para lograr los objetivos. (NCh – ISO 10011/1).
Anexos 111
Auditor: Persona que ha aprobado un curso específico de formación de auditores

internos y que participa en las auditorías internas como asistente del Auditor Líder.
La aprobación del curso específico le da la calidad de Auditor calificado.
Auditor Líder: Auditor que ha sido evaluado para cumplir este rol, y que tiene la
responsabilidad de conducir auditorías internas de calidad. Para mantener esta
condición debe participar en a lo menos tres auditorías al año, cumpliendo el rol de
líder y, además recibir un informe satisfactorio de su actuación.
Auge: Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud.
Calidad: Totalidad de las características de una entidad que le confieren la aptitud

para satisfacer necesidades establecidas e implícitas. (NCh 2000 – ISO 8402).
Cliente: Receptor de un producto proporcionado por el proveedor. (NCh – ISO

9004/1).
Comprador: El que recibe los productos (incluyendo servicios) entregados por el

proveedor. (NCh – ISO 9000/2)
Conformidad: Cumplimiento de los requisitos especificados. (NCh – ISO 8402).
Contratista: (Ver proveedor).
Control de Calidad: Las técnicas y actividades operacionales que se usan para

cumplir con los requisitos para la calidad. (NCh – ISO 8402).
Disconformidad: (Ver no conformidad).
Especificación: Documento que establece requisitos. (NCh – ISO 8402).

Anexos 112
Establecimientos Municipales de Atención Primaria de Salud: Lo conforman los

consultorios generales y rurales, las postas rurales y cualquier otra clase de
establecimiento de salud administrado por las municipalidades o las instituciones
privadas sin fines de lucro que los administren en virtud de convenios celebrados
entre ellos.
Estándar de Calidad: Norma establecida por decreto del Ministerio de Salud dictado
bajo la fórmula “Por Orden del Presidente de la República”, en cumplimiento de lo
dispuesto en el numeral 11 del artículo 4º del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de
2005, del Ministerio de Salud, con el objetivo de garantizar que las prestaciones
otorgadas por los prestadores institucionales alcancen la calidad requerida para la
seguridad de sus usuarios.
Evaluación de la Calidad: Examen sistemático del grado al cual una entidad es

capaz de cumplir requisitos especificados. (NCh – ISO 8402).
Familia ISO 9000: Todas las normas internacionales producidas por el Comité
Técnico ISO/TC 176. (NCh – ISO 9000/1).
Garantía Explícita de Acceso: Obligación del Fondo Nacional de Salud y de las

Instituciones de Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones
de salud garantizadas a los beneficiados de las leyes N° 18.469 y N° 18.933,
respectivamente.
Garantía Explícita de Calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud

garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley N° 19.937.
Garantía Explícita de Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento de las

prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el
decreto a que se refiere el artículo 11. Dicho plazo considerará, a lo menos, el tiempo
en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda
Anexos 113
en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por
el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiese
sido atendido por el primero, y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el
prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con
cargo a las instituciones de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o
que se deriven de causa imputable al beneficiario.
Garantía Explícita de Protección Financiera: La contribución que deberá efectuar

el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del
valor determinado en un arancel de referencia del Régimen.
No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las
prestaciones, respecto de los grupos A y B, y podrá ofrecer una cobertura financiera
mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a grupos C
y D, de acuerdo con las normas establecidas en el Título IV de la ley N° 18.469.
El arancel señalado en el párrafo primero de esta letra deberá aprobarse en el
decreto supremo a que se refiere el artículo 11 y sujetarse a los procedimientos
indicados en el párrafo 3 del presente artículo.
Gestión de Calidad Total: Enfoque de gestión de una organización centrado en la

calidad basado en la participación de todos sus miembros y teniendo como objetivo
el éxito a largo plazo a través de la satisfacción del cliente y de los beneficios para
todos los miembros de la organización y para la sociedad. (NCh – ISO 8402).
Gestión de la Calidad: Todas las actividades de la función general de gestión que

determinan la política de calidad, objetivos y responsabilidades, y las implementan
por medios tales como la planificación de calidad, el control de calidad, el
aseguramiento de calidad, y el mejoramiento de la calidad dentro del sistema de
Manual de Calidad: Documento que establece la política de calidad y describe el

sistema de calidad de una organización. (NCh – ISO 8402).
Anexos 114
Manual de Gestión de Calidad: Documento que establece la política de calidad y

describe el sistema de calidad de una organización cuyo uso es sólo interno. (NCh –
ISO 10013.Of94).
Manual de Aseguramiento de Calidad: Documento que establece la política de

calidad y describe el sistema de calidad de una organización que puede ser usado
para propósitos externos. (NCh – ISO 10013.Of94).
Material de Referencia: Material o sustancia en que una o más de sus propiedades

están suficientemente bien definidas, para ser usadas en la calibración de un
aparato, en la evaluación de un método de de medición o en la asignación de valores
a materiales. (NCh – ISO 10012/1).
Mejoramiento de la Calidad: Las acciones tomadas a través de la organización

para aumentar la efectividad y la eficiencia de las actividades y procesos con el
propósito de entregar beneficios adicionales a la organización y a sus clientes. (NCh
– ISO 8402) (NCh – ISO 9000/4).
Modelo de Aseguramiento de la Calidad: Conjunto normalizado o seleccionado de

requisitos del sistema de calidad combinados para satisfacer las necesidades de
aseguramiento de calidad en una determinada situación. (NCh – ISO 8402).
No conformidad: El no cumplimiento de requisitos especificados. (NCh – ISO

10011/1).
Plan de Calidad: Documento que establece las prácticas de calidad específicas,

recursos y secuencias de actividades pertinentes a un producto, proyecto o contrato
particular. (NCh – ISO 10005).
Anexos 115
Planificación de la Calidad: Actividades que establecen los objetivos y los

requisitos para la calidad y para la aplicación de los elementos del sistema de
Política de Calidad: Las orientaciones y objetivos generales de una organización en

relación a la calidad en la forma expresada por la dirección superior. (NCh – ISO
8402).
Prestador de Salud: Cualquier persona natural o jurídica, establecimiento o

institución que se encuentre autorizada para otorgar prestaciones de salud, tales
como: consulta, consultorio, hospital, clínica, centro médico, centro de diagnóstico
terapéutico, centro de referencia de salud, laboratorio y otros de cualquier naturaleza,
incluidas ambulancias y extrahospitalarias.
Proceso: Conjunto de recursos y actividades interrelacionadas que transforman

insumos en productos. (NCh 2000 – ISO 8402)
Producto: Resultado de actividades o procesos. (NCh – ISO 9004/1).
Proveedor: Organización a la cual se aplican los requisitos de NCh – ISO 9001, NCh
– ISO 9002 o NCh – ISO 9003. (NCh – ISO 9000/2).
Registro: Documento que entrega evidencia objetiva de actividades efectuadas o

resultados obtenidos. (NCh – ISO 8402).
Requisitos para la Calidad: Expresión de las necesidades o su traducción en un

conjunto de requisitos establecidos cuantitativamente o cualitativamente para las
características de una entidad, a fin de hacer posible su realización o examen. (NCh
2000 – ISO 8402).
Anexos 116
Revisión Gerencial: Evaluación formal efectuada por la dirección superior de la

condición y adecuación del sistema de calidad en relación a la política de calidad y a
sus objetivos. (NCh – ISO 8402).
Servicio: Resultado producido en la interfase entre el proveedor y el cliente y por las

actividades internas del proveedor para satisfacer las necesidades del usuario. (NCh
– ISO 9004/1).
Sistema de Calidad: La estructura organizacional, los procedimientos, los procesos

y los recursos necesarios para implementar la gestión de calidad. (NCh – ISO 8402).
Trazabilidad: Propiedad del resultado de una medición por la cual puede

relacionarse con los patrones de medición apropiados, generalmente patrones
nacionales o internacionales, a través de una cadena ininterrumpida de
comparaciones. (NCh – ISO 10012/1).
Validación: Confirmación mediante examen y aporte de evidencia objetiva que se

cumplen los requisitos particulares para un uso específico previsto. (NCh – ISO
8402).
Verificación: Confirmación mediante examen y aporte de evidencia objetiva que se

han cumplido los requisitos especificados. (NCh – ISO 8402).
Anexos 117
Anexo B: Funciones del Ministerio de Salud

Según Ley N°19.937, Artículo 4: Al Ministerio de Salud le corresponde formular, fijar
y controlar las políticas de salud. En consecuencia tendrá, entre otras, las siguientes
funciones:
1. Ejercer la rectoría del sector salud, la cual comprende, entre otras materias:
a) La formulación, control y evaluación de planes y programas generales en
materia de salud.
b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.
c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos
sanitarios.
d) La coordinación y cooperación internacional en salud.
e) La Dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas a la
provisión de acciones de salud, de acuerdo con las políticas fijadas.
2. Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y
financieras a las deberán ceñirse los organismos y entidades del Sistema, para
ejecutar actividades de prevención, promoción, fomento, protección y recuperación
de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas.
3. Velar por el debido cumplimiento de las normas en materia de salud, a través
de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, sin perjuicio de la competencia
que la ley asigne a otros organismos.
4. Efectuar la vigilancia en salud pública y evaluar la situación de salud de la
población.
5. Tratar datos con fines estadísticos y mantener registros o bancos de datos
respecto de las materias de su competencia. Tratar datos personales o sensibles con
el fin de proteger la salud de la población o para la determinación y otorgamiento de
beneficios de salud.
6. Formular el presupuesto sectorial.
7. Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías
Explícitas (Sistema AUGE).
Anexos 118
8. Formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud o

Plan Nacional de Salud, conformado por los objetivos sanitarios, prioridades
nacionales y necesidades de las personas.
9. Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de
los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.
10. Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, en todos sus
niveles.
11. Establecer los estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores
institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros
médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad
requerida para la seguridad de los usuarios. Dichos estándares se fijarán de acuerdo
al tipo de establecimiento y a los niveles de complejidad de las prestaciones, y serán
iguales para el sector público y privado. Deberá fijar estándares respecto de
condiciones sanitarias, seguridad de instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y
tecnologías, cumplimiento de protocolos de atención, competencias de los recursos
humano, y en toda otra materia que incida en la seguridad de las prestaciones.
12. Establecer un sistema de acreditación para los prestadores institucionales
autorizados para funcionar. La acreditación deberá aplicar iguales estándares a los
establecimientos públicos y privados de salud.
13. Establecer un sistema de certificación de especialidades y subespecialidades
de los prestadores individuales de salud legalmente habilitados para ejercer sus
respectivas profesiones, esto es, de las personas naturales que otorgan prestaciones
de salud.
14. Establecer, mediante resolución, protocolos de atención en salud. Para estos
efectos, se entiende por protocolos de atención en salud las instrucciones sobre
manejo operativo de problemas de salud determinados. Estos serán de carácter
referencial, y sólo serán obligatorios, para el sector público y privado, en caso de que
exista una causa sanitaria que lo amerite, lo que deberá constar en una resolución
del Ministerio de Salud.
15. Implementar, conforme a la ley, sistemas alternativos de solución de
controversias sobre responsabilidad civil de prestadores individuales e
Anexos 119
institucionales, públicos o privados, originada en el otorgamiento de acciones de

salud, sin perjuicio de las acciones jurisdiccionales correspondientes. Los sistemas
podrán contemplar la intervención de entidades públicas y privadas que cumplan con
condiciones técnicas de idoneidad.
16. Formular políticas que permitan incorporar un enfoque de salud intercultural
en los programas de salud en aquellas comunas con alta concentración indígena.
17. Las demás que le confieren las leyes y reglamentos.
Anexos 120
Anexo C: Reglamento General de la Unidad de Emergencia

Según el Reglamento Orgánico del Servicio de Salud, Capítulo IV, Párrafo II,
Artículos 128 al 132, las Unidades de Emergencia deben considerar:
Artículo 128
La Unidad de Emergencia tendrá por objeto prestar, en forma permanente, durante
las 24 horas del día, atención médica, odontológicas o de otra naturaleza que debe
otorgarse de inmediato a pacientes ambulatorios u hospitalizados, en presencia de
condiciones impostergables que afecten su estado de salud.
Constituirá una unidad asistencial administrativa perfectamente integrada y
coordinada con los Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo, de modo de obtener la
utilización eficaz de todos los recursos del establecimiento.
Artículo 129
Serán funciones específicas de la Unidad:
a) Satisfacer la demanda de atención de Emergencias médico quirúrgica y
odontológica en el ámbito adulto, maternal e infantil, según corresponda;
b) Prestar, con los recursos disponibles, atención médico eficiente e inmediata, en
forma continua y sin discriminación alguna ni condicionamiento a exigencia de
pago previo, a pacientes que por accidentes o enfermedades recurran al
establecimiento y cuya atención no pueda postergarse;
c) Referir, a los enfermos que no pueda atender, en forma oportuna, solicita y con
protección que requiera el caso, a los servicios o establecimientos adecuados
para su tratamiento integral, acompañado la información pertinente;
d) Prestar atención a pacientes hospitalizados, incluidos los de pensionados del
establecimiento, cuando el curso de la enfermedad lo requiera, por
complicaciones agudas, accidentes u otras situaciones imprevistas;
e) Organizar inicialmente la atención y adoptar medidas de urgencia, para hacer
frente a accidentes colectivos o catástrofes, de acuerdo a los planes específicos
preestablecidos;
Anexos 121
f) Colaborar en la atención de enfermos, heridos o accidentados, que requieran

otros establecimientos del Servicios de Salud o ajenos a éstos;
g) Iniciar los tratamientos preventivos que procedan e informar a los pacientes
acerca de los riesgos que derivan de su enfermedad para ellos y sus familias,
refiriéndoles, cuando corresponda, a las dependencias en que deban continuar
su atención;
h) Cooperar en la investigación de accidentes o delitos, elaborando los informes
que requieran los Tribunales de Justicia, u otras entidades facultadas para ello;
i) Velar por el oportuno y adecuado transporte y movilización de los enfermos en
ambulancias, desde su domicilio o lugar del accidente al establecimiento
asistencial que corresponda;
j) Aplicar rigurosamente las normas y disposiciones relativas al cobro por
atenciones prestadas, cuando corresponda, y;
k) Desempeñar las demás funciones y tareas que se le encomienden en las
materias de su competencia.
Artículo 130
La Unidad de Emergencia dependerá de la Subdirección Médica del Hospital, y
estará a cargo de un médico cirujano, que ejercerá su dirección asistencial y
administrativa.
Contará con una dotación permanente de profesionales funcionarios para cumplir las
funciones médicas y odontológicas, bajo la tuición técnica de las respectivas
jefaturas de Servicios Clínicos o Unidades de Apoyo; así como con el personal de
colaboración médica necesario para atender la carga asistencial de la Unidad, según
su nivel de complejidad.
Artículo 131
La atención médica continua la organizará cada establecimiento de acuerdo con sus
recursos asistenciales, las necesidades de la población y los sistemas y normas
aprobados por el Ministerio de Salud.
Anexos 122
Será realizada por un médico de turno a lo menos o por los equipos profesionales
necesarios para el cabal cumplimiento de las funciones de emergencia, según lo
determinen las normas aprobados en la materia por el Ministerio de Salud y las
directivas que imparta la Dirección del establecimiento.
Artículo 132
El médico que se desempeñe como Jefe de cada turno de la Unidad de Emergencia
reemplazará al Jefe de ésta en el ejercicio de todas sus facultades y cumplimiento de
obligaciones, y tendrá bajo su mando directo a todos los funcionarios que se
encuentran prestando servicios en el sistema de turnos del establecimiento, al
margen de la dependencia o unidad, profesión o especialidad que éstos tengan.
Asimismo, el Jefe de turno asumirá durante el desarrollo de éste y en ausencia del
Director y Subdirector Médico y el Jefe de la Unidad, todas las funciones, deberes y
responsabilidades de la Dirección del establecimiento.
Anexos 123
Anexo D: Ficha de Urgencia
MINISTERIO DE SALUD DATOS DE ATENCION DE URGENCIA FOLIO:………..…

SERVICIO DE SALUD BIOBIO Fecha:……………
HOSPITAL MULCHEN
ANTECEDENTES
Paciente :…………………………………………………………………… Sexo:……………………….
Fecha Nac. :………………………………… Edad:………… RUN:………………….…....
Domicilio :…………………………………………………………………… Previsión:……………….…
Motivo :………………………………………………………………………………………………………
Detalle :……………………………………………………………………. Fecha Inc.:…………..….…
TIPO PROGRAMA : 1) Infantil 2) Adolescente 3) Adulto 4) De la Mujer 5) Adulto Mayor

HORA DE ATENCION : ……………………………….Alcoholemia: SI:….. NO:……. HORA:……………
EXAMEN MEDICO : 1) P. Arterial:…../….. 2) Pulso:….. 3) Temp. Ax./Re:…../….. 4) Respir.:………..
ESTADO GENERAL : 1) Bueno 2) Regular 3) Malo 4) Agónico 5) Fallecido
SENSORIO : 1) Lucido 2) Sopor 3) Inconsciente
TEMPERANCIA : 1) Sin Signos 2) Con Signos 3) Embriaguez 4) Intoxicación
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICOS: Notificable SI NO
1.- | | | |
2.- | | | |
3.- | | | |
4.- | | | |
TRATAMIENTO
1.- | |
2.- | |
3.- | |
4.- | |
PRONOSTICO M.L. : 1)Leve 2) M. Grave 3) Grave 4) En Observación

REFERIDO : 1) Alta a casa 2) Hospitalización 3) I.C. otro Hospital 4) Morgue
5) H.M. Campesina 6) Otro Poli 7) Posta 8) Policlínico
Citación : 1) 24 hrs 2) 48 hrs 3) 72 hrs
Firma Médico Jefe de Turno Firma Auxiliar de Turno

Anexos 124
Anexo E: Ficha de Hospitalización
MINISTERIO DE SALUD FICHA DE HOSPITALIZACION FOLIO:………..…

SERVICIO DE SALUD BIOBIO Fecha:……………
HOSPITAL MULCHEN
Paciente :…………………………………………………………………… Sexo:……………………….

Fecha Nac. :………………………………… Edad:………… RUN:………………….…....
Domicilio :…………………………………………………………………… Previsión:……………….…
Motivo :………………………………………………………………………………………………………
Detalle :……………………………………………………………………. Fecha Inc.:…………..….…
ANAMNESIS: ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES:
Mórbidos (hospitalizaciones anteriores):…………………………………………………………………………….
Medicamentos en uso:…………………………………………………………………………………………………
Alergias:…………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN FISICO:
Cabeza: Cuello:
Tórax: Abdomen:
DESARROLLO PISCOMOTOR:……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
EXÁMENES:……………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSTICO: Notificable SI NO
1.- | | | |
2.- | | | |
3.- | | | |
4.- | | | |
TRATAMIENTO:
1.- | |
2.- | |
3.- | |
4.- | |
INDICACIONES:……………………………………………………………………………………………………..
Nombre y Firma Médico

Anexos 125
Anexo F: Formato Manual de Calidad
Código: Fecha de
Código: Fecha de MANUAL DE CALIDAD MC-01
Hospital de Mulchén Revisión: Servicio de Urgencia
Revisión: Página
MANUAL DE CALIDAD MC-01
Servicio de Urgencia REV.0 2 de _
Revisión: Página
REV. 0 1 de _
ÍNDICE
0.INTRODUCCIÓN
1.OBJETO Y POLÍTICA DE CALIDAD
2.NORMATIVA DE REFERENCIA
HOSPITAL DE MULCHEN 3.TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES

4.SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
MANUAL DE CALIDAD 5.RESPONSABILIDADES

6.GESTIÓN DE LOS RECURSOS
7.REALIZACIÓN DEL SERVICIO
8.MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA

Anexos 126
Anexo G: Formato De Procedimientos
Código: Fecha de
Código: Fecha de NOMBRE PG-01
Revisión: Servicio de Urgencia
Hospital de Mulchén
PROCEDIMIENTO PG-01 PROCEDIMIENTO Revisión: Página
Servicio de Urgencia REV. 0 2 de _
Revisión: Página
REV. 0 1 de _
ÍNDICE
1.OBJETO
2.ALCANCE O CAMPO DE APLICACIÓN
3.RESPONSABILIDAD
HOSPITAL DE MULCHEN 4.DEFINICIONES

5.DESARROLLO O DESCRIPCIÓN
PROCEDIMIENTO 6.DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

7.ANEXOS

Anexos 127
Anexo H: Formato de Instructivo de Trabajo
Código: Fecha de
Código: Fecha de NOMBRE INSTRUCCIÓN IT-01
Revisión: Servicio de Urgencia
Hospital de Mulchén
NOMBRE INSTRUCTIVO IT-01 DE TRABAJO Revisión: Página
Servicio de Urgencia REV.0 2 de _
Revisión: Página
REV. 0 1 de _
ÍNDICE
1.OBJETO
2.DEFINICIONES
3.DESCRIPCIÓN
HOSPITAL DE MULCHEN 4.DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
NOMBRE INSTRUCTIVO

Anexos 128
Ejemplo Instructivo de Trabajo
Código: Fecha de Código: Fecha de

Hospital de Mulchén Revisión: Hospital de Mulchén Revisión:
TOMA DE TENSIÓN IT-01 TOMA DE TENSIÓN IT-01
Servicio de Urgencia Servicio de Urgencia
ARTERIAL Revisión: Página ARTERIAL Revisión: Página
REV. 0 1 de 4 REV.0 2 de 4
ÍNDICE
1.OBJETO
2.DEFINICIONES
3.DESCRIPCIÓN
4.DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
HOSPITAL DE MULCHEN
1.OBJETO
INSTRUCTIVO El objetivo de éste procedimiento es medir la presión que ejerce la sangre

al pasar por las paredes de la arteria.
TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL 2.DEFINICIONES

• “Esfingomanómetro”
• “Fonendoscopio”

3.EJECUCIÓN O DESARROLLO
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: Este procedimiento se aplicará por todo el personal de enfermería
FECHA: FECHA: FECHA: desarrollándose de la siguiente forma:
• Comprobar el correcto funcionamiento del “Esfingomanómetro” y del

“Fonendoscopio”.
• Comprobar que la ropa no oprime el miembro en el que se va a
realizar la toma (lectura diastólica falsamente elevada).
Anexos 129
Código: Fecha de Código: Fecha de

Hospital de Mulchén Revisión: Hospital de Mulchén Revisión:
TOMA DE TENSIÓN IT-01 TOMA DE TENSIÓN IT-01
Servicio de Urgencia Servicio de Urgencia
ARTERIAL Revisión: Página ARTERIAL Revisión: Página
REV.0 3 de 4 REV. 0 4 de 4
• Advertir al paciente que no cruce las piernas (lectura diastólica y • Retirar el Fonendoscopio y el manguito.
sistólica falsamente elevada). • Anotar los datos en la hoja de registro.
• Colocar el manguito directamente sobre la piel (la ropa interfiere en
la transmisión del sonido). El borde del manguito debe estar Material: Esfingomanómetro y Fonendoscopio.
aproximadamente a 2,5 cm. por encima de la fosa anterocubital,
centrado sobre la arteria humeral y firmemente sujeto de modo que Preparación del Paciente:
no pueda introducir más de dos dedos debajo del manguito. • Explicar las actividades que se van a realizar.
• Situar el brazo en relajación muscular de modo que la fosa • Colocar al paciente en la posición correcta, decúbito supino o
anterocubital este a nivel de su corazón. sentado.
• Colocar la membrana sobre la arteria humeral. • Procurar que el paciente este a lo menos tenso posible.
• Asegúrese de que el indicador del manómetro este a 0 (cero) y
cerrar la válvula. Fin del Procedimiento:
• Inflar el manguito a 30 mm Hg por encima de la tensión sistólica que • Recoger el material utilizado.
sospechamos. • Lavado de manos.
• Abrir la válvula dejando salir gradualmente el aire hasta que se
escuche el primer latido. Memorizar la cifra en la que se comienza a 4.DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
oír el latido y en la que desaparece el sonido. Estas corresponderán No tiene o alguna documentación anterior necesaria para realizar el
respectivamente a la tensión arterial sistólica y la tensión arterial procedimiento.
diastólica.
• No sujetar y/o apretar el manguito durante la toma.
• Dejar salir el resto del aire del manguito.
Anexos 130
Anexo I: Plan de Auditoría
Código: Fecha de
Hospital de Mulchén Revisión: Duración prevista de la Auditoría:………………………………….
Servicio Salud Bío- PLAN DE AUDITORÍA PA-01
Bío
Revisión: Página
Alcance de la Auditoría:……………………………………………..
REV. 0 1 de _
Objetivos de la Auditoría:……………………………………………
Documentos Aplicables:…………………………………….………
Nombre Servicio Clínico:……………………………………………. ………………………………………………………………………….
Equipo Auditor: 1-…………………………………………… No Conformidades:

2-…………………………………………… 1-………………………………………………………………………
3-…………………………………………… 2-………………………………………………………………………
4-…………………………………………… 3-……………………………………………………………………….
4-……………………………………………………………………….
5-……………………………………………………………………….
6-……………………………………………………………………….
AUDITOR LÍDER: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA: Recibido por el Jefe de Servicio:……………………………………
FIRMA: FIRMA:
Anexos 131
Registro de Acciones Correctivas:
1-………………………………………………………………………
2-………………………………………………………………………
3-………………………………………………………………………
4-………………………………………………………………………
5-………………………………………………………………………
6-………………………………………………………………………

Informe de Tesis

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Universidad del Bío-Bío Profesor Guía:

Facultad de Ingeniería Sr. Milton Ramírez Monárdez.

“PROPOSICIÓN DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD PARA

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO EN CONFORMIDAD A LOS REQUISITOS PARA

Concepción, Septiembre del 2008 Isabel Anturay Obreque Sánchez.

La gran mayoría de las empresas chilenas están introduciendo el concepto de

CAPÍTULO 2: DESCRIPCIÓN GENERAL DEL SECTOR SALUD CHILENO 5

CAPÍTULO 3: DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIA 24

CAPÍTULO 4: MARCO TEÓRICO DE GESTIÓN DE CALIDAD 43

CAPÍTULO 5: MODELO DE SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD 69

CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 103

Tabla N°2.1: Instituciones del Sector Público y Privado. 6

Figura N°2.1: Organigrama Actual del Ministerio de Salud. 17

1.1 Origen del Tema

Hoy en día la gran mayoría de las empresas están introduciendo el concepto de

Con la introducción de la “Reforma de la Salud”, el Plan AUGE, el Ministerio de Salud

Previendo las necesidades que se presentaban, se propone al Hospital de Mulchén

El Hospital de Mulchén ha querido también involucrarse en el tema de “Calidad”,

1.3 Objetivos Del Estudio

Proponer un Sistema de Gestión de Calidad para el Servicio de Urgencia, Hospital de

• Diagnosticar la situación actual del Servicio de Urgencia del Hospital Mulchén y

• Formular un Modelo de Sistema de Gestión de Calidad a implementar en el

• Proponer un formato de documentos para la aplicación de los diversos

1.4 Alcances o Ámbito del Estudio

El estudio se realizará en el ámbito de una empresa de servicio público,

La propuesta del Sistema de Gestión de Calidad se iniciará con los objetivos

1.5 Metodología Propuesta

Para la realización del estudio, se propone la siguiente metodología:

CAPÍTULO 2: DESCRIPCIÓN GENERAL DEL SECTOR SALUD CHILENO

El sector salud está integrado por instituciones, organismos y entidades

El sector público lo integran los organismos que componen el “Sistema Nacional de

El Sistema Nacional de Servicios de Salud está compuesto por el Ministerio de Salud

El sector privado de acuerdo a sus fines, se puede agrupar en instituciones

Las instituciones que pertenecen a ambos sectores se nombran en la Tabla N°2.1 a

Tabla N°2.1: Instituciones del Sector Público y Privado.

Aproximadamente el 75% de la población chilena se atiende en Hospitales del sector

Por el motivo de querer emprender una transformación en el sistema de salud con el

Esta “Reforma de Salud” introduce importantes modificaciones al sistema de salud

La “Reforma de la Salud” se enmarca en el esfuerzo de alcanzar los objetivos para el

El Diccionario de la Real Academia Española, define la palabra Hospital como:

El Servicio Nacional de Salud en su Reglamento de Organismos Locales de Salud,

Según el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud, en lo que se refiere a los

Todos los Hospitales, se clasifican en establecimientos de alta, mediana o baja

• Grado de especialización de sus recursos humanos.

La clasificación de los Hospitales, es resuelta por el Ministerio de Salud a proposición

Dentro del país existen diferentes tipos de establecimientos de salud, algunos de

Tabla N°2.2: Tipos de Establecimientos Públicos de Salud.

A continuación, se definen los principales establecimientos de salud existentes para

matrona, nutricionista, kinesiólogo, terapeuta ocupacional, tecnólogo médico, químico

Los Hospitales Tipo 3 se encuentran ubicados en localidades de 30.000 hasta

Finalmente, los Hospitales Tipo 4 se encuentran ubicados en ciudades con más de

Los Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT) son establecimientos de atención

Los Centros de Referencia de Salud (CRS) son establecimientos de atención

Los Consultorios Generales Urbanos (CGU) y los Consultorios Generales

Las Postas de Salud Rural (PSR) son establecimientos de atención ambulatoria, y

Las Estaciones Médico Rurales de Salud (EMR) funcionan en locales provistos

extender las acciones de salud a las poblaciones alejadas de establecimientos de

Para efecto de éste estudio, no se definirán los otros tipos de establecimientos de

Para entender un poco más la clasificación de los Hospitales Públicos de Salud, en la

Tabla N°2.3 Resumen de la Clasificación de Establecimientos Hospitalarios.

Como se menciona anteriormente, dentro del país también se cuenta con

Tabla N°2.4 Total de Establecimientos Hospitalarios.

2.3 Entidades Públicas de Salud

2.3.1 Ministerio de Salud