Anda di halaman 1dari 3

Tegal, Februari 2019

Hal : Pengajuan Krenova Tahun 2019

Kepada Yth,
Bupati Tegal
Cq. Kepala BAPPEDA dan LIITBANG Kabupaten Tegal
di
Slawi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Ketua :
Nama Anggota :
NIK/NIP Ketua :
NIK/NIP Anggota :
Alamat/Asal Sekolah :
No. HP Ketua :
No. HP Anggota :

Dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan surat ajuan Krenova Kabupaten Tegal Tahun
2019 kepada Bapak sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan Krenova Kabupaten Tegal
Tahun 2019 Kategori Pelajar/Umum & Mahasiswa. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
ini saya lampirkan :
1. Formulir Pendaftaran Krenova Kabupaten Tegal Tahun 2019.
2. Fotocopy rangkap 2 KTP/Kartu Pelajar (Ketua & Anggota)
3. Surat pernyataan keaslian produk bermaterai Rp. 6.000,-.
4. Proposal produk berjumlah 2 (1 asli dan 1 copy).
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

ttd
Nama Lengkap Ketua
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Ketua :
Tempat /tgl.lahir :
Alamat/HP/e-mail :
No. Identitas :
Jenis Produk :

Menjamin sepenuhnya usulan karya yang saya daftarkan pada Kegiatan Krenova
tingkat Kabupaten Tegal tahun 2018 merupakan karya orisinil saya dan bukan
jiplakan (plagiat) karya orang lain. Apabila dikemudian hari ternyata ada keluhan
ataupun pernyataan dari pihak lain mengenai keaslian hasil karya ini, maka hal
tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya sebagai
peneliti/pengembang/inovator.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Nama Kota/Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

Meterai Rp. 6.000,-


(.....nama pengusul...)

FORMULIR PENDAFTARAN
INSENTIF PENELITIAN MASYARAKAT

NAMA :

ALAMAT :

NO TELP. & HP :

RENCANA SKRIPSI/TESIS SELESAI :

BIDANG PENELITIAN :

JUDUL PENELITIAN :