Anda di halaman 1dari 25

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

Tanggal masuk : 12 Maret 2019


Ruangan Rawat : Peristi
No.Rek.Medik : 517904
Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2019 Jam 13.00 WIB

A. Pengumpulan Data
1. Biodata Anak dan Keluarga
1) Identitas anak
a. Nama/Panggilan : By.Ny.N
b. Umur/Tanggal Lahir : 1 hari/11 Maret 2019 jam 16.50WIB
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Anak Ke :1
e. Rhesus Factor : Positif
f. Diagnosa Medis : Neonatus Preterm BBLSR
2) Identitas orang tua Bapak Ibu
a. Nama : Tn. A Ny. N
b. Umur : 25 Tahun 25 Tahun
c. Agama : Islam Islam
d. Perkawainan :1 1
e. Pendidikan : SMP SMA
f. Pekerjaan : Buruh Buruh
g. Rhesus Factor : Positif Posistif
h. Gol.Darah/HbsAG : Tidak tahu B/Negatif
i. Alamat : Kedungsari, Gebog Kudus
3) Data anggota keluarga yang serumah
Tidak ada
2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : bayi lahir 2220 gram
2) Riwayat Kesehatan sekarang
(1) Mulai timbulnya keluhan : Saat lahir, tidak menangis AS 6-8-9
(2) Faktor Pencetus : umur kehamilan 35 mg, perut kenceng-
kenceng
(3) Upaya penanggulangan : Menjaga kehangatan dengan merawat bayi
dalam incubator, memberi oksigen dengan Nasal CPAP
3) Riwayat kesehatan dahulu
(1) Prenatal
 G: 1 P:0 A:0, HPHT: 20 Maret 2019, Taksiran persalinan; 12
Maret 2019 BB saat hamil: 75 kg
 Pemeriksaan kehamilan: RS/Puskesmas ( ) Bidan ( ) Dokter ( √ )
Dll ( )
 Frekuensi : Teratur ( √ ) Tidak teratur ( ) Tidak pernah ( )
 Imunisasi: Ya ( ) Tidak ( √ )
 Penyakit yang diderita saat hamil : Tidak ada
 Emosi ibu pada saat hamil : Stabil ( √ )
 Sikap ibu terhadap kehamilan : Positif ( √ )
 Obat-obat medik ( √ )
Nama Obat : Hemafort 1x1, Premaston 2x1, Folamil Genio 1x1
 Perokok: Ya ( ) Tidak ( √ )
 Alkohol ; Ya ( ) Tidak ( √ )
(2) Intra Natal
 Tanggal persalinan : 11 Maret 2019 Pukul 16.50 WIB
 Dilakukan di/oleh : RS / Bidan ( √)
Persalinan Spontan
 Penyulit persalinan : lilitan tali pusat ( ) Plasenta Previa ( ) CPD ( )
Lain-lain: Tidak ada
 Lama persalinan : 3 jam APGAR Score: 1 menit :5, 5 menit: 6, 10 menit 8
(3) Post Natal (24 jam)
 Hasil Ballard : Fisik : Scor 29, Neuromoskuler: Scor:`30kesimpulan:
sesuai umur kehamilan 35 mg
Reaktifitas I :
 BBL : 2220 gram, PBL : 43 cm, LK : 31 cm, LD ; 31 cm
 Jarak kepala-symphisis : 20 cm jarak symphisis-kaki : 18 cm
 APGAR Score : 1 menit : 5, 5 menit :6, 10 menit :8
 Pernafasan : Irama napas ; teratur, Frekuensi 40xmenit
 Heart rate : 126x/menit
 Kelainan kongenital : Tidak ada
 Sianosis; Tidak, Kejang: tidak
Reaktifitas II :
 Pernapasan : Tipe regular, frekuensi : 46 x/menit
 Heart rate : 136x/menit
 Test feeding : Baik ( √ ) Buruk ( )
 Mekoneum : ( √)
Reaktifitas III ;
 Pernafasan : Tipe reguler, Frekuensi : 60x/menit , Heart rate : 143x/menit
 Nutrisi ; ASI ( ) PASI ( √ ), jenis PASI : formula , Kuantitas: 8x4-5cc
 Muntah: Tidak, Jumlah/warna : tidak ada
(4) Neonatal
 BB : 2220 gram
 Distres pernafasan: Tidak
 Ikterus : tidak
 Nutrisi : PASI, Kuantitas 4-5 /8jam, tidak muntah
 Keluhan/kelainan dalam BAK/BAB : Tidak ada
3. DATA BIOPSIKOSOSIAL IBU/BAPAK
 Kontak mata ibu terhadap bayi : Baik
 Setuhan yang diberikan oleh ibu : Baik
 Reaksi bayi terhadap sentuhan : Baik
 Jarak pandang ibu dan bayi : Baik
 Posisi ibu pada saat menggendong dan menyusui : Bayi belum dapat digendong
maupun disusui oleh ibu karena masih perawatan dalam incubator
 Keaktifan ibu dalam memberikan rangsang suara pada bayi : baik
 Penerimaan bapak terhadap kehadiran bayi : Baik
 Keaktifan bapak dalam memberikan rangsang suara pada bayi : Baik
 Mempertahankan kontak mata : Baik
 Sentuhan yang diberikan : Baik
 Keterlibatan bapak dalam merawat bayinya : Baik
4. DATA KESEHATAN KELUARGA
a. Struktur Genogram
 Interaksi personal : Baik
 Peran anggota keluarga : Sesuai
 Fungsi ekonomi : Baik
 Nilai dan percaya terhadap kesehatan : Baik
b. Struktur eksternal (Ecomp)
 Budaya : sesuai normal
 Perkembangan keluarga : Normal
 Lingkungan rumah : Baik
 Komunikasi emosional : Baik
 Penyelesaian masalah : Baik
5. DATA FISIK (BIOLOGIS ) BAYI
a. Penampilan umum
 Postur : Kecil sesuai usia kehamilan
 BB : 2220 gram, Suhu : 36°C, HR : 126 x/ menit RR: 40x/menit, Spo2 :
88%
b. Kepala
 Lingkar kepala : 26 cmPenurunan : Tidak ada
 Bentuk kepala : Mesocephal, oksipito frontal : tidak ada, Sutura :
belum menutup, Moulage/caput succedaneum : tidak ada
 Bentuk dahi brachicepal : tidak, eritema : tidak
 Kelainan meningeal : tidak ada
 Rambut : tipis
c. Mata
 Letak : normal, Hemangioma : tidak ada
 Reflek-refleks : Merah terhadap cahaya : Positif, Eye Raighting : positif
 Warna sclera : putih, warna konjungtiva : merah muda
d. Telinga
 Vernic caseosa : tipis, lanugo : tipis
 Low set ear : Ada, Fleksibilitas pina : Ada
 Cartilago : Ada
 Startle reflek : Ada
e. Hidung :
 Letak : Normal, Sadle nose ada, Mutiara epithelial: ada, Atresia choana :
tidak ada, Nevus : ada
f. Mulut :
 Warna (bibir, lidah, palatum) : merah
 Pengeluaran air liur: sedikit, Neonatal teeth: tidak ada
 Reflek-reflek : rooting : negative, sucking: negative, Swallow : negative, Gag
:Positif
 Labio/palatochisis : tidak ada, Ranula: tidak ada
 Sucking callous : tidak ada, hemangioma : tidak ada
g. Leher :
 Bentuk leher ; Panjang, Vernick caseosa : tipis
 Pembesaran kelenjar : tidak ada
 Kelaianan : tidak ada
 Asymetrical Tonic Neck reflex :Positif
h. Dada :
 Suara dan irama pernapasan :suara nafas kanan dan kiri broncho vesikuler,
irama pernapasan teratur.
 Suara jantung : Bunyi jantung normal S1 S2 Tunggal tidak ada bunyi
tambahan, tidak ada ictus cordis, denyut nadi perifer brankhial kanan dan kiri
keras, Gynecomastia : tidak ada
 Pola pernapasan : teratur, retraksi dada : tidak ada
i. Abdomen :
 Bentuk : Datar, Lingkar perut 26 cm, Distensi ; tidak ada, Bising usus :
positif, Jumlah : 5 x/menit
Peristaltik : ada
 Warna umbilical : putih, Granuloma pucat : tidak
j. Lengan :
 Lanugo : Tipis, Kuku : belum mencapai ujung jari
 Reflek moro : Positif, Reflek genggam : positif
 Syndactily/polydactily : tidak ada, bercak biru Mongolia : tidak ada
k. Panggul dan bokong :
 Bentuk panggul : normal, bercak biru Mongolia : tidak ada
 Lengkung sacral : tidak , Dislokasi pinggul : tidak
 Meningomyclocele : tidak, Galant reflek :
l. Genetalia dan anus : 26 cm
 Labia mayora dan minora : normal, secret :tipis, perdarahan vagina : Negatif,
Vulva tg : tidak, Lesi: tidak, Oedem: tidak, Uretra dan lubang vagina : ada,
Imperforata hymen : tidak dikaji
 Anus ; ada, tanda-tanda prolapses : tidak ada , dermatitis perianal : tidak ada
m. Tungkai dan kaki :
 Clubfoot : tidak, kuku belum mencapai ujung jari, Bercak Mongolia : tidak
ada.
 Reflek-reflek : Graps : (√), Placing withdrawl (√), Stepping ( ), Crossed
extension : ( )
6. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal 12 Maret 2019 jam 10.00
Hb : 17,6 g/dL
Lekosit : 13.30/ul
Hematokrit : 46,40%
Trombosit : 167/ul
GDS : 83 mg/dL jam 11.15
Gol darah :O
b. Radiologi : Thorax : CCOR tak membesar, pulmo aspek tenabg, Udara
usus banyak kemungkinan meteorismus DD NEC gradel belum dapat disngkirkan
7. THERAPI
Tanggal 12/03/2019
 Infus Dextrose 10% untuk 5 tts /menit micro drip
 Injeksi Ca Gukonas 2 x 1,5 cc IV
 Injeksi Cefotaxim 2 x 125 mg IV
 Injeksi Gentamicyn 1x 10 mg
 Oksigen Nasal CPAP FiO2 50%, PEEP 6
Tanggal 13/03/2019
 Aminosteril Infant 6% 48cc/24 jam
 Diit 4-5 cc Asi/Pasi OGT
Tanggal 16/01/2019
 Diit Asi/Pasi 5-10 cc
B. ANALISA DATA
NO Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : BBL usia 1 hari UK 29 Imaturitas organ Pola nafas tidak
minggu lahir AS 6-898 pernapasan efektif
DO : BB 1390 gr, PB 38 cm,
menangis kurang kuat tidak
ada distress, HR : 126x/menit,
Suhu : 36°C, akral dingin,
tidak ada sianosis, RR
50x/menit
2. DS : BBL UK 35 mg, Imaturitas fungsi Hipotermi
DO : Akral dingin, Suhu thermoregulasi atau
tubuh : 36°C, Kulit tipis perubahan suhu
ditumbuhi lanugo lingkungan
3. DS :- Ketidakadekuatan Resiko infeksi
DO : Terpasang Nasal CPAP, sistimkekebalan tubuh
terpasang Infus pada
umbilical, Neonatus Preterm
BBLSR
4. DS : BBL UK 35 minggu Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
DO : Sucking reflek negative, ingest/digest/absorb nutrisi kurang dari
swallow negative, BB 2220 gr kebutuhan tubuh

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas organ pernapasan
2. Hipotermi berhubungan dengan imaturitas fungsi thermoregulasi atau perubahan
suhu lingkungan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan sistim kekebalan tubuh
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan ingest/digest/absorbs.
D. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM NO. RENCANA
DIAGNOSA Tujuan & KH Intervensi Rasional
12/03/2019 DX 1 Setelah dilakukan NIC : 1. Untuk
14.00 tindakan Airway kelancaran jalan
keperawatan management nafas
selama 3x24 jam 1. Buka jalan nafas 2. Memberi rasa
(NOC) 2. Posisikan pasien nyaman dan
Tujuan untuk mendesak fleksi
1. Respiratory memaksimalkan leher yang dapat
status : ventilasi mengurangi
Ventilation 3. Identifikasi kelancaran jalan
2. Respiratory pasien perlunya nafas
status : Airway pemasangan alat 3. Untuk membantu
Patency jalan nafas oksigenasi
3. Vital sign status buatan 4. Membuka jalan
Kriteria Hasil : 4. Pasang mayo bila nafas
1. Mengobservasi perlu 5. Untuk
suara nafas 5. Lakukan mengeluarkan
yang bersih, fisioterapi dada lendir
tidak ada jika perlu 6. Membersihkan
sianosis dan 6. Keluarkan lendir jalan nafas
dyspneu ( dengan batuk 7. Mengetahui
mampu atau suction suara nafas
bernafas 7. Auskultasi suara 8. Mengatasi
dengan mudah ) nafas, catat sumbatan jalan
2. Menunjukkan adanya suara nafas
jalan nafas yang tambahan 9. Untuk membuka
paten( tidak 8. Lakukan suction jalan nafas
merasa pada mayo 10. Mengencerkan
tercekik, irama 9. Berikan lendir
nafas dan bronkodilatator 11. Mengatasi
frekuensi dalam bila perlu kehilangan
rentang normal, 10. Berikan cairan
tidak ada suara pelembab udara 12. Mengetahui
nafas abnormal kasa basah NaCl perubahan
) lembab respirasi dan
3. Tanda vital 11. Atur intake oksigenasi yang
dalam rentang cairan masuk
normal mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor
respirasi dan
status O2 1. Membersihkan
Oksigen therapy jalan nafas
1. Bersihkan mulut, 2. Mempertahankan
hidung dan supaya jalan
seckret trakea nafas tetap
2. Pertahankan jalan terbuka
nafas yang paten 3. Mencegah
3. Atur peralatan terjadinya
oksigenasi kekurangan
4. Monitor aliran oksigen
oksigen 4. Mengobservasi
5. Pertahankan aliran oksigen
posisi pasien yang diberikan
6. Observasi adanya 5. Jalan nafas
tanda supaya tetap
hipoventilasi terbuka
Vital sign
monitoring 1. Untuk
1. Monitor suhu, mengetahui
nadi dan RR tiap perubahan suhu,
2 jam nadi, RR
2. Monitor kualitas 2. Untuk
nadi mengetahui kuat
3. Monitor suhu, lemahnya nadi
warna dan 3. Mengetahui
kelembapan kulit adanya
4. Monitor sianosis perubahan suhu,
perifer perubahan warna
kulit dan
kelembaban kulit
4. Mengetahui
adanya sianosis
atau penurunan
perifer
12/03/2019 DX 2 Setelah dilakukan NIC : 1. Untuk
Jam 14.00 tindakan Temperatur mengetahui
keperawatan regulation adanya
selama 3x24 jam 1. Monitor suhu perubahan suhu
NOC : minimal tiap 2 tubuh
Termoregulation jam 2. Mengetahui
Kriteria Hasil 2. Rencanakan perubahan suhu
1. Suhu tubuh monitoring suhu tubuh
dalam rentang secara kontinyu 3. Mengetahui nadi
normal 3. Monitor nadi dan dan respirasi
2. Nadi dan respirasi 4. Mengetahui
respirasi dalam 4. Monitor warna adanya
rentang normal dan suhu kulit perubahan warna
5. Monitor tanda kulit
hipotermi dan 5. Mengetahui
hipertermi apakah bayi
6. Tingkatkan mengalami
intake cairan dan hipotermi atau
nutrisi hipertemi
7. Selimuti pasien 6. Memberikan
untuk mencegah asupan cairan
hilangnya dan nutri
kehangatan tubuh sehingga tidak
8. Berikan terjadi
antipiretik jika hipoglikemi
perlu. 7. Memberikan
kehangatan bayi
8. Menurunkan
suhu bila terjadi
hipotermi
Vital sign
monitoring
1. Monitor suhu
nadi dan respirasi 1. Mengetahui
2. Monitor kualitas tanda-tanda vital
nadi 2. Mengetahui kuat
3. Monitor lemahnya nadi
frekuensi dan 3. Mengetahui
irama pernafasan frekuensi dan
4. Monitor suara irama nafas
paru 4. Mengetahui
5. Monitor sianosis kelainan
perifer 5. Mengetahui
6. Monitor suhu adanya sianosis
warna dan pada perifer
kelembapan kulit 6. Mengetahui suhu
7. Identifikasi tubuh, warna
penyebab dari kulit dan
perubahan kelembaban kulit
vitalsign bayi
7. Mengetahui
secara dini
adanya
perubahan VS

12/03/2019 Dx 3 Setelah dilakukan Infection control 1. Supaya tidak


Jam 14.00 tindakan 1. Bersihkan terjadi infeksi
keperawatan lingkungan nosocomial
selama 3x24 jam setelah dipakai
NOC : pasien lain
1. Immune status 2. Pertahankan 2. Menjaga supaya
2. Knowledge : tehnik isolasi tidak tertular
Infection control 3. Batasi dengan yang lain
3. Risk kontrol pengunjung 3. Mencegah inos
Kriteri Hasil : 4. Cuci tangan 4. Mencegah
1. Klien bebas dari setiap sebelum infeksi
tanda dan gejala dan sesudah
infeksi tindakan
2. Jumlah lekosit keperawatan
dalam batas 5. Gunakan baju 5. Untuk proteksi
normal dan sarung
tangan sebagai
alat pelindung
6. Pertahankan 6. Mencegah
lingkungan terjadinya infeksi
aseptik selama
pemasangan alat
7. Tingkatkan 7. Sebagai daya
intake nutrisi tahan tubuh
8. Berikan terapi 8. Untuk
antibiotik bila pertahanan dari
perlu infeksi
Infection protection
1. Monitor tanda 1. Mengetahui
dan gejala infeksi secara dini
sistemik dan adanya tanda-
lokal tanda infeksi
2. Monitor hitung 2. Mengetahui
granulosit, WBC adanya infeksi
3. Monitor 3. Mengetahui
kerentanan respon tubuh
terhadap infeksi terhadap infeksi
4. Pertahankan 4. Mencegah
tehnik asepsis terjadinya infeksi
5. Pertahankan 5. Mencegah
tehnik isolasi infeksi silang
6. Berikan 6. Mencegah
perawatan kulit decubitus
pada area
epiderma
7. Dorong masukan 7. Untuk daya
nutrisi yang tahan tubuh.
cukup 8. Memenuhi
8. Dorong masukan kebutuhan cairan
cairan dalam tubuh.

13/03/2019 DX 4 Setelah dilakukan Nutrition 1. Untuk mengatur


Jam 05.15 tindakan management kebutuhan kalori
keperawatan 1. Kolaborasi dan nutrisi yang
selama 3x24 jam dengan ahli gizi dibutuhkan oleh
NOC : untuk tubuh
Nutritional status : menentukan 2. Untuk mencegah
food and fluid jumlah kalori terjadinya
intake dan nutrisi yang hipoglikemi
Nutritional status : dibutuhkan 3. Makanan sesuai
nutrient intake 2. Berikan dengan
Weight control substansi gula kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil 3. Berikan makanan yang dapat
1. Adanya yang terpilih ( dicerna bayi
peningkatan sudah
berat badan dikonsulkan
sesuai dengan dengan ahli gizi )
tujuan 4. Monitor jumlah 4. Mengetahui
2. Tidak ada tanda nutrisi dan jumlah kalori
malnutrisi kandungan kalori dan nutrisi yang
3. Menunjukkan Nutrition dibutuhkan
peningkatan monitoring perhari
fungsi 1. Berat badan 1. Mengetahui
pengecapan pasien dalam perkembangan
dari menelan batas normal BB per hari
4. Tidak ada 2. Monitor adanya 2. Mengetahui
penurunan berat penurunan berat adanya enurunan
badan yang badan BB yang tidak
berarti. 3. Monitor kulit diinginkan dari
5. Timbang BB kering dan normal
tiap hari perubahan 3. Mengetahui
pigmentasi tanda-tanda
4. Monitor turgor kurang nutrisi
kulit 4. Untuk
5. Monitor mual mengetahui
dan muntah adanya
6. Monitor kadar kekurangan
albumin, total cairan
protein, hb dan 5. Mengetahui
kadar hematokrit jumlah cairan
7. Monitor yang dikeluarkan
pertumbuhan dan 6. Untuk
perkembangan mengetahui
8. Monitor kalori tanda-tanda
dan intake nutrisi kekurangan
nutrisi
7. Mengetahui
adanya tumbang
bayi
8. Mengetahui
kebutuhan kalori
dan intake yang
dibutuhkan oleh
tubuh

E. IMPLEMENTASI

Tgl&jam Diagnosa Implementasi Respon


12/03/2019 Dx 1 Mengatur posisi tidur kepala lebih Kepala bayi posisi
Jam 14.05 tinggi dengan mengganjal bahu tengadah/extensi
dengan kain
Jam 14.15 Memasang alat bantu nafas yaitu Alat NCPAP tepasang
dengan NCPAP pemberian FiO2 dengan baik, bayi tidak
50% PEEP 6 sianosis
Jam 17.05 Memonitor suhu, nadi dan RR Suhu 36,4°C,HR
142x/menit, RR
54x/menit
Memonitor respirasi dan status Respirasi spontan tidak
Oksigen ada distress, RR
54x/menit SpO2 100%,
HR 142x/menit, tidak
sianosis
12/03/2019 Dx 2 Memonitor Suhu tubuh bayi tiap 2 Suhu 35°C, akral dingin
Jam 14.00 jam
Jam 14.02 Merawat bayi dalam inkubator Bayi dalam incubator
dengan suhu incubator
36°C
Memonitor sianosis perifer Tidak ada sianosis
16.00 Mengobservasi suhu bayi, warna Suhu bayi 36°C, akral
dan kelembaban kulit hangat, incubator 36°C,
warna kulit kemerahan,
kulit lembab
Memonitor suhu dan respirasi Suhu 36°C, respirasi
spontan RR 50x/menit,
tidak ada sianosis.
13/03/2019 Dx 3 Mencuci tangan sebelum Tangan bersih, cuci
Jam 14.10 melakukan tindakan tangan dengan
menggunakan handrub
Memakai gaun, sarung tangan steril Gaun dipakai, dan sarung
tangan steril
Jam14.20 Memasang infus pada umbilical Infus terpasang pada
dengan memperhatikan tehnik umbilical
aseptic
Jam 14.30 Membereskan alat-alat dan Lingkungan bersih
membersihkan lingkungan sekitar
Jam 14.35 Mencuci tangan setelah melakukan Cuci tanagn dengan air
tindakan mengalir
Jam 15.00 Memberikan injeksi Injeksi masuk melalui
 Vicillin 75 mg IV infus
 Ca Gluconas 0,7 cc IV
Jam 16.30 Memantau hasil pemeriksaan Hb: 17,5 g/dL
laboratorium Lekosit : 23.00/ul
Ht : 49,80%
Trombosit : 215/ul
Eritrosit : 5.0 u/L

14/01/2019 Dx 1 Mempertahan posisi tidur kepala posisi kepala ekstensi


Jam 08.00 lebih tinggi bahu diganjal kain
Memonitor suhu, nadi dan RR Suhu 36,6°C,
154x/menit, RR
50x/menit.
Jam 12 Mengobservasi respirasi, dan status Respirasi spontan, tidak
O2 ada distress repirasi,
tidak ada sianosis, HR
156x/ menit,RR
:44x/menit, SaO2 99%
Jam Mengobservasi aliran oksigen Pemberian Oksigen
dengan nasal CPAP FiO2
50% PEEP 6SaO2
14/01/2019 Dx 2 Mengobservasi suhu tubuh setiap 2 Suhu tubuh: 37,2°C
Jam 08.00 jam dan suhu incubator Suhu incubator 36°C
Menurunkan suhu incubator secara Suhu incubator turun
bertahap menajdi 35°C
Jam 12.00 Monitor tanda hipotermi dan Akral hangat, Suhu 37°C,
hipertermi menangis kuat
Monitor sianosis perifer Kulit kemerahan tidak
ada sianosis
14/01/2019 Dx 3 Mencuci tangan sebelum Tangan bersih, cuci
Jam 08.00 melakukan tindakan tangan dengan handrub
Memberikan injeksi Injeksi masuk melalui
 Vicillin 75 mg IV selang infus
 Ca gluconas 0,7 cc IV
Mencuci tangan setelah Tangan bersih
memberikan injeksi
Jam 08.30 Membersihkan lingkungan sekitar Lingkungan bersih
bayi
Jam 09.00 Memberikan diit PASI 5 cc Tidak muntah
Jam 10.30 Membatasi jumlah pengunjung Yang berkunjung hanya
orang tua bayi saja
14/01/2019 Dx 4 Menimbang BB BB : 1350 gram
Jam 08.00
Mengobservasi turgor kulit Turgor kulit elastis,
belum tampak tanda-
tanda kekurangan nutrisi
Jam 08.45 Memasang OGT OGT terpasang,
Melakukan residu test Residu test 1 cc lendir
Jam 09.00 Memberikan diit PASI 4cc melalui Diit masuk PASI 4 cc
OGT sesuai advis DPJP tidak muntah
Memonitor kadar Hb, Ht, Hb 17,5 gr/DL,
Hematokrit 49,80%
(hasil tgl 14 jam 16.30)
Jam 10.00 Memberikan nutrisi parenteral Nutrisi parenteral masuk
Aminosteril Infant 6% 48 cc IV melalui infus pump 5
tts/menit sebanyak 48 cc
15/01/2019 Dx 1 Mempertahankan posisi tidur Posisi tidur bayi tetap
Jam 08.00 pasein ekstensi atau kepala ;ebih
tinggi danbahu diganjal
dengan kain
Monitor respirasi dan status Respirasi spontan
oksigen SpO2100%, HR
160x/menit, RR
58x/menit
Mengatur peralatan oksigenasi Oksigen terpasang
Monitor suhu nadi dan RR dengan benar melalui
NCPAP FiO2 50%,
PEEP 6
Memonitor sianosis perifer Tidak ada sianosis, kulit
kemerahan
Jam 10.00 Monitor suhu nadi dan RR Suhu 37,2°C, HR
165x/menit,
RR58x/menit
Jam 09.15 Menurunkan konsentrasi pemberian NCPAP diturunkan FiO2
O2 sesuai dengan advis dokter 40%, PEEP 5
10.15 Memonitor suhu, warna dan SpO2 ;100%, HR :
kelembaban kulit 148x/menit, RR:
52x/menit, tidak ada
distress
15/01/2019 Dx 2 Memantau suhu tubuh, nadi dan RR Suhu tubuh : 37,2°C , HR
Jam 08.00 140x/menit, RR
48x/menit
Menurunkan suhu incubator secara Suhu incubator turun
bertahap menjadi 34°C
Jam 10.00 Momonitor suhu tiap 2 jam 36,8°C, perifer hangat,
tidak sianosis, HR
154x/menit, RR
58x/menit

Jam 12.00 Memantau suhu tubuh Suhu tubuh 36,8°C, akral


hangat
15/01/2019 Dx 3 Mencuci tangan sebelum Tangan bersih
Jam 08 melakukan tindakan peawatan
Memberikan injeksi Injeksi masuk melalui
 Gentamicin 7 mg selang infus
 Vicillin 75 mg
 Ca Glukonas 0,7 cc
Memonitor adanya tanda-tanda Infus terpasang D10% 5
infeksi local atau sistemik tts/menit pada umbilical,
tidak ada tanda-tanda
infeksi, kulit sekitar
umbilikal tidak ada
merah, tidak bengkak,
permukaan tubuh kulit
lembab dan bersih tidak
ada lecet
Membersihkan lingkungan sekitar Lingkungan sekitar
bersih
Jam 10.30 Membatasi pengunjung pada saat Pembesuk hanya melihat
jam bezuk lewat kaca, dan yang
diperbolehkan masuk
keruang perawatan hanya
orang tuanya saja
15/01/2019 DX 4 Menimbang BB BB : 1340gram
Jam 07.30
Memonitor turgor kulit Turgor kulit baik
Jam 09.00 Memberikan diit PASI sesuai Diit masuk 10cc tidak
dengan kebutuhan ada residu
Monitor mual dan muntah Tidak ada muntah
Jam 10.00 Memberikan infus nutrisi parenteral Infus AS 6% 48cc masuk
Aminosteril Infant 6% 48cc melalui infus pump
Jam 12.00 Memberikan diit PASI Diit masuk 10cc tidak
ada residu tidak muntah

F. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl&Jam Diagnosa 1 Evaluasi

Tanggal 12 januari 2019 S:-


Jam 17.05 O: bayimenangis kuat, kulit kemerahan, tidak
ada sianosis SpO2 100%, HR 142x/menit, RR
54x/menit, Suhu 36,4°C terpasang NCPAP FiO2
50% PEEP 6
A :Pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
 Pertahankan posisi pasien kepala lebih
tinggi
 Monitor suhu nadi dan RR
 Monitor pemberian aliran oksigen
 Monitor respirasi dan status O2
Jam16.00 DX 2 S:-
O : Akral hangat, suhu tubuh bayi 36°C, dalam
incubator dengan suhu 36°C, HR : 141x/menit
RR : 50x/menit
A : Hipotermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
 Monitor suhu tiap 2 jam
 Monitor tanda hipotermi dan hipertermi
 Monitor sianosis perifer
Jam 17.00 Dx 3 S:-
O : Pengunjung tidak boleh masuk ruangan,
ruangan bersih, hasil lekosit 23.000/UL,
terpasang infus pada umbilical, BB 1390 gr
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan intervesi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
 Batasi pengunjung
 Berikan antibiotic
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
Tgl 15-02-2019 Dx 1 S:-
Jam 12.00 O : Bayi tidak sianosis, warna kulit kemerahan,
Menangis kuat, SpO2 100%, HR 147x/ment RR
50x/menit, alian oksigen FiO2 50% PEEP 6
dengan nasal CPAP
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Pertahankan posisi pasien
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor suhu nadi dan RR
Jam 11.00 DX 2 S:-
O : Akral hangat, tidak sianosis, tidak ada
tanda-tanda hipotermi dan hipertermi, Suhu
37,2°C suhu incubator 35
A: Masalah sebagaian teratasi
P : lanjutkan rencana tindakan
 Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
 Monitor suhu tiap 2 jam
 Observasi suhu nadi dan respirasi
Jam 11.00 DX 3 S: -
O : Infus terpasang D10% 5 tts/menit pada
umbilical, BB 1350 gr, tidak ada tanda-tanda
infeksi, kulit sekitar umbilikal tidak ada merah,
tidak bengkak, permukaan tubuh kulit lembab
dan bersih tidak ada lecet, pengunjung tidak
masuk dalam ruang perawatan Suhu 37,2°C
A : Masalah tidak terjadi
P : :anjutkan rencana tindakan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
 Berikan masukan nutrisi yang cukup
DX 4 S: -
Jam 09.00 O : Bayi terpasang OGT sucking reflek masih
lemah, reflek menelan belum ada terpasang
infus D10% untuk 5 tts/menit micro, turgor kulit
baik, BB 1350 gram
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi monitor BB, memonitor
turgor kulit
Kolaborasi DPJP :
 pemberian nutrisi parenteral
 Pemberian diit /nutrisi sesuai kebutuhan
 Timbang BB per hari
 Monitor turgor kulit
Tanggal 16/01/2019 Dx 1 S:-
Jam 10.15 O : NCPAP diturunkan FiO2 40%, PEEP 5,
SpO2 ;100%, HR : 148x/menit, RR: 52x/menit,
tidak ada distress
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 pemasangan alat jalan napas
 Monitor suhu, nadi dan RR
 Pertahankan posisi pasien
 Monitor respirasi dan status O2
Jam 10.00 Dx 2 S:-
O : Suhu 36,8°C, perifer hangat, tidak sianosis,
bayi dalam perawatan incubator suhu 34, HR :
154x/menit, RR 58x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan bayi dalam perawatan inkubator
Jam 08.00 Dx 3 S:-
O : Infus terpasang D10% 5 tts/menit pada
umbilical, tidak ada tanda-tanda infeksi, kulit
sekitar umbilikal tidak ada merah, tidak
bengkak, permukaan tubuh kulit lembab dan
bersih tidak ada lecet
A : Tidak Terjadi
P : lanjutkan intervensi
 Pertahankan tehnik aseptic
 Batasi pengunjung
 Pemberian antibiotic sesuai program
Jam 12.00 Dx 4 S:-
O : BB 1340 gr, tugor kulit baik kebutuhan
minum 8x5-10 cc ASI/PASI, tida ada muntah,
reflek hisap dan menelan masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor adanya penurunan BB
 Berikan dan monitor jumlah nutrisi yang
diberikan
 Monitor turgor kulit
 Monitor mual dan muntah

G. EVALUASI
Tgl &Jam Diagnosa Evaluasi
14/01/2019 DX 1,2,3 S:-
Jam 16.00 O : Bayi tampak menangis kuat, kulit kemerahan sampai
ujung perifer, tidak ada sianosis, akral hangat, terpasang
NCPAP FiO2 50% PEEP 6, tidak ada distress, SpO2 100%
HR : 141x/menit, RR 56x/menit, Suhu : 36°C bayi dalam
incubator suhu incubator 36°C, Terpasang pada umbilical,
terpasang OGT
A : 1. Pola nafas belum teratasi
2.Hipotermi belum teratasi
3. Resiko infeksi tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal Dx 4 S:-
15/01/2019 O : BB 1350 gram, reflek menghisap dan menelan masih
Jam 10.00 lemah, terpasng OGT, Kebutuhan nutrisi 8 x 4-5 cc/ hari,
turgor kulit baik, tidak ada muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal Dx 1,2,3, S: -
15/01/2019 O : Pernapasan dibantu dengan Nasal CPAP dengan aliran
Jam oksigen FiO2 50% PEEP 6, tidak ada sesak nafas, SaO2
100%, HR 156x/menit, RR 44x/menit, Suhu 37°C, perifer
hangat tidak ada sianosis, terpasang infus pada umbilical
tidak ditemukan tanda dan gejala infeksi sistemik, kulit
lembab tidak ada lecet.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan rencana tindakan
Tanggal Dx 1,2,3,4 S: -
16/01/2019 O: Pernapasan dibantu dengan Nasal CPAP FiO2 40% PEEP
Jam 10.00 5, infus pada umbilical, tidak ada sianosis, tidak ada retraksi,
SaO2 100%, HR 165x/menit, RR 58x/menit BB 1340gr,
Turgor baik, bayi minum PASI 10cc tidak ada muntah,
peristaltic baik, tidak ada distensi abdomen, reflek
menghisap dan menelan masih lemah, masih terpasang
OGT
A : Masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi.
Intervensi dihentikan jika bayi sudah ada reflek menghisap
dan menelan, dan bayi dapat minum per oral, jumlah nutrisi
terpenuhi, tidak menggunakan alat bantu napas, TTV dalam
batas normal sesuai dengan kriteria yang diharapkan, dan
tidak membutuhkan antibiotic.

Tanda Tangan Pembimbing

( )
Tanda Tangan Mahasiswa

Tanda Tangan Pembimbing


Akademik
( )

( )