Anda di halaman 1dari 6

Lampi

ranI
II

SURATPENDAFTARANSEBAGAICALONANGGOTAPENGAWASTPSNO……
KELURAHAN/
DESA………………….
..
KECAMATANSEMARANGBARAT

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :
………………………………………………………
Jeni
sKel
ami
n :
………………………………………………………
Tempat
,Tanggal
Lahi
r :
………………………………………………………
Usi
a :
………………………………………………………
Peker
jaan/
Jabat
an :
………………………………………………………
Al
amat :
………………………………………………………

Dengan i
nimendaf
tar
kan di
risebagaical
on anggot
a Pengawas TPS No:…
Kel
urahan/
Desa………….
..
..
.*ber
dasar
kanpengumumanPokj
aPanwasl
uKecamat
an
Semar at Nomor 001/
ang Bar Bawasl
uPr
ov.
JT-
31/
KP.
00.
03/
II
/2019 t
anggal01
Febr
uar
i2019.
Ber
sama i
nidi
l
ampi
rkan dokumen per
syar
atan admi
nist
rasiunt
uk memenuhi
ket
ent
uanUndang-
UndangNomor07Tahun2017t
ent
angPemi
l
ihanUmum)y
ait
u:
1.
2.
3.
4.
5.
Di
buatdi : ………………………
Padat
anggal
:………………………
Pendaf
tar
,

(
………………………………………….
)
*di
i
sisesuai
denganwi
l
ayah
Lampi
ranI
V
DAFTARRI
WAYATHI
DUP
CALONANGGOTAPENGAWASTPSKELURAHAN/
DESA……………………….
….*

1.Nama :
……………………………………………….
..
..
..
..
.
2.Jeni
sKel
ami
n :Laki
–Laki
/per
empuan*
)
3.TempatTgl
.Lahi
r/
Usi
a:……………………………………………….
..
..
..
..
.
4.Peker
jaan/Jabat
an :
……………………………………………….
..
..
..
..
.
5.Agama :
………………………-
……………………….
..
..
..
..
.
6.Al
amat :
………………………-
……………………….
..
..
..
..
.
7.St
atusPer
kawi
nan a.Bel
um /
sudah/
pe-
--
-r
nahkawi
n*)
b.namai
str
i/
suami
*)……………………….
.…
8.Ri
way
atPendi
dikan : a.………………………-
………………………….
.
b.………………………………………………….
.
c.…………………………………………….
…….
.
d.………………………………………………….
.
e.………………………………………………….
.
9.Pengal
amanPeker
jaan : a.
……………………………………………….
…..
b.………………………………………………….
.
c.………………………………………………….
.
d.………………………………………………….
.
e.………………………………………………….
.
10.Pengal
amanOr
gani
sasi : a.………………………………………………….
.
b.………………………………………………….
.
c.………………………………………………….
.
d.………………………………………………….
.
e.………………………………………………….
.
11.Penghar
gaany
ang :
..……………….
…………………………………….
.
per
nahdi
per
oleht
erkai
t
Kepemi
l
uan(
ji
kaada)
(
diser
tai
phot
ocopybukt
i-
bukt
i)

12.Kar
yat
uli
ster
kai
tdengan :
Dengankepemi
l
uan(
ji
kaada)
(
diser
tai
phot
ocopybukt
i-
bukt
i)

Daf
tarRi
way
athi
dupi
nidi
buatdengansebenar
nyaunt
ukdi
gunakansebagaibukt
i
pemenuhansy
aratcal
onanggot
aPengawasTPSKel
urahan/
Desa…………………

…………,
……….
.…,
2019

Yangmembuatper
nyat
aan

…………………………………

Cat
atan:
*Cor
etdandi
i
sisesuaidenganpi
l
ihan.
Hal
amandapatdi
tambahsesuaidengankebut
uhan
Lampi
ranV
SURATPERNYATAANBERMATERAI
Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :………………………………………………………
JenisKel
ami n :………………………………………………………
Tempat,TanggalLahi
r : ………………………………………………………
Usia :………………………………………………………
Pekerj
aan/Jabat
an : ………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………
Meny
at akandengansebenar
nyabahwasaya:
1) Set
iakepadaPancasi
l
asebagaiDasarNegar
a,Undang–UndangDasarNegar
a
Republ
i
kIndonesi
aTahun1945,
danci
ta-
cit
aPr
okl
amasi
17Agust
us1945;
2) Sehatj
asmani
,rohanidanbebasdar
inar
kot
ika(
ji
kasur
atket
eranganhasi
l
pemer
iksaant
idakt
ersedi
a);
3) Ti
dakper
nahmenj
adianggot
apar
taipol
i
tiksekur
ang-
kur
angny
adal
am j
angka
wakt
u5(
li
ma)t
ahunt
erakhi
r
4) Ti
dak per
nah di
pidana penj
ara ber
dasar
kan put
usan pengadi
l
an y
ang t
elah
mempuny
aikekuat
an hukum t
etap kar
ena mel
akukan t
indak pi
dana y
ang
di
ancam denganpi
danapenj
ara5(
li
ma)t
ahunat
aul
ebi
h;
5) Ber
sedi
abeker
japenuhwakt
u;
6) Kesedi
aanunt
ukt
idakmendudukij
abat
anpol
i
tik,j
abat
andipemer
int
ahandan
BadanUsahaMi
l
ikNegar
a/BadanUsahaMi
l
ikDaer
ah/
BadanUsahaMi
l
ikDesa
sel
amamasakeanggot
aanapabi
l
ater
pil
i
h;dan
7) Ti
dakber
adadal
am sat
uikat
an per
kawi
nan dengan sesamaPeny
elenggar
a
Pemi
l
u.
Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nidi
buatdengansebenar
nya,unt
ukdapatdi
gunakan
sebagai bukt
i pemenuhan sy
arat cal
on anggot
a Pengawas TPS
Kel
urahan/
Desa…………
Dibuatdi :………………………
Padat anggal
:………………………
PembuatPer nyat
aan,
Mat
erai
Rp.
6.000

(
………………………………)

Lampi
ranVI
I
FORMULI
RDAFTARISI
ANKELENGKAPANBERKASADMINISTRASI
CALONANGGOTAPENGAWASTPSKELURAHAN/DESA…………………………

NomorPendaf
tar
an : …………………………………………………………………
NamaPendaf
tar : …………………………………………………………………
Tempat&t
glLahi
r : …………………………………………………………………
Jeni
sKel
ami
n : …………………………………………………………………
Al
amat : …………………………………………………………………
Tgl
Pendaf
tar
an : …………………………………………………………………

KELENGKAPAN
NO DOKUMEN Ada Tidak
ada
a Sur
atPendaf
tar
an
b Fot
o copy Kar
tu Tanda Penduduk (
KTP)y
ang masi
h
ber
laku;
c pasf
otoset
engahbadant
erbar
uukur
an4x6sebany
ak2
(
dua)l
embar
;
d Foto copy i jazah pendi di
kan t erakhi
r y ang
disahkan/di
legali
si r oleh pejabat y
ang ber wenang/
fotocopyij
azaht erakhirdenganmenunj
ukkani j
azahasli
;
e Daf t
arRiwayatHi dup
f Suratketerangansehatj asmanidanrohanidarirumah
sakitpemerintaht ermasukpuskesmas.
g Sur
atper
nyat
aanber
mat
rai
6000y
angmemuat
:
1)Set iakepadaPancasi lasebagaiDasarNegar a,UUD
1945, danci t
a- cit
aPr oklamasi 17agusutus1945
2)Sehatj asmani ,rohanidanbebasdar inar kotika( j
ika
suratket eranganhasi lpemer i
ksaanti
dakt er sedia);
3)Ti dak menj adi anggot a Par t
ai Polit
ik sekur ang-
kurangny adal am j angkawakt u5( l
ima)tahunt erakhir
4)Ti dak per nah di pidana penj ara dengan ancaman
hukuman5( l
ima)t ahunat aulebih
5)Ber sedi abeker japenuhwakt u
6)sur atper ny ataanbebasnar koba
7)Kesedi aan unt uk tidak mendudukij abat an pol i
tik,
j
abat an di pemer int
ahan dan j abat an di
BUMN/ BUMD/ BUMDessel amamasakeanggot aan
8)Ti dakber adadal am sat uikatanperkawi nandengan
sesamapeny elenggar apemi lu
Cat
atan:
Di
buatdal
am r
angkap2(
dua)
,unt
uk:
1)1r
angkapunt
ukPanwasl
ukecamat
an;
2)1r
angkapdi
ber
ikankepadapendaf
tar
.

PENDAFTAR PETUGASPENERI
MAPENDAFTARAN

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.) (
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)