Anda di halaman 1dari 18

BIODATA PENGAWAS SEKOLAH BERPRESTASI

Pas foto
6 bulan
terakhir
(warna)
4x6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Jabatan
4. Pangkat dan Golongan / TMT
5. Jabatan Pengawas / TMT
6. Tempat dan Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama
9. Kantor
10. Alamat Kantor
11. Telp. / Fax
12. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *
13. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
14. Telepon a. Rumah
b. HP
15. e-mail

*) Coret yang tidak sesuai


II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan di dalam dan di luar negeri

Institusi
No. Tingkat Pendidikan Jurusan Tahun
Pendidikan
1 2 3 4 5 6
1 SD
2 SMP
3 SLTA
4 Perg. Tinggi
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3

III. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


Pendidikan di dalam dan di luar negeri

Nama Diklat Institusi


No. Lama Diklat Tahun Tempat
yang diikuti Penyelenggara
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
IV. RIWAYAT PEKERJAAN

No. Jabatan Tahun Tempat Keterangan


1 2 3 4 5
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara yang Tahun Tujuan Lama Dibiayai


Dituju Kunjungan Kunjungan Oleh
1 2 3 4 5 6
2. Pertemuan Ilmiah (Simposium / Seminar)

Kedudukan /
Nama Kegiatan yang Peranan (peserta,
No. Bulan / Tahun Keterangan
diikuti penyaji, nara
sumber)
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN ORGANISASI


1. Semasa bekerja menjadi guru / kepala sekolah (kecuali organisasi politik)

Kedudukan Nama
Dari Tahun
No. Nama Organisasi Dalam Tempat Pimpinan
s.d. Tahun
Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6
2. Semasa menjadi pengawas sekolah

Kedudukan Nama
Dari Tahun
No. Nama Organisasi Dalam Tempat Pimpinan
s.d. Tahun
Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6
VII. KARYA TULIS ILMIAH
1. Penelitian

No. Judul Penelitian Tahun Posisi Penulis Pemberi Dana


1 2 3 4 5
2. Karya Tulis

No. Judul Karya Tulis Tahun Dimuat Pada


1 2 3 4

VIII. PENGHARGAAN TANDA JASA YANG PERNAH DIPEROLEH


Lembaga Pemberi
No. Nama Penghargaan / Tanda Jasa Tahun Penghargaan / Tanda Jasa
1 2 3 4

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tegal, ......................... 2014

(..........................................)

CATATAN :
Dokumen biodata agar dilengkapi dengan bukti-bukti fisik yang sesuai.

PENILAIAN PERSEPSIONAL PENGAWAS BERPRESTASI :


KOMPETENSI KEPRIBADIAN
OLEH GURU

Petunjuk Pengisian :
Berdasarkan pengamatan Anda terhadap pengawas tersebut, berilah penilaian yang berkisar
antara 1 – 4 (dengan cara memberi tanda silang) pada pernyataan-pernyataan di bawah ini,
dengan nilai tertinggi 56 dan nilai terendah 14.

Nama Pengawas : .............................


Kecamatan / Kabupaten / Kota : ................................. *)

Aspek
No Pernyataan SKOR
Penilaian
Kepribadian Mampu bersikap objektif dalam memberikan penilaian
1 terhadap kinerja pendidik dan tenaga kependidikan di 1 2 3 4
sekolah
Mampu bersikap adil dan bijaksana dalam mengambil
2 1 2 3 4
keputusan
Mampu bersikap dewasa dan santun dalam
3 1 2 3 4
menjalankan tugas kepengawasan
Mampu menunjukkan kualitas kerja yang dapat
4 1 2 3 4
dipertanggungjawabkan
Mampu melaksanakan tugas dengan baik dan tepat
5 1 2 3 4
waktu
Mampu berkreasi dan berinovasi dalam bekerja dan
6 memecahkan masalah baik yang berkaitan dengan 1 2 3 4
kehidupan pribadinya maupun tugas-tugas profesinya
7 Mampu berempati 1 2 3 4
Mampu bersikap transparan dalam merencanakan dan
8 1 2 3 4
melaksanakan tugas
9 Mampu mengembangkan diri dalam imtaq 1 2 3 4
Memahamai dan mampu mengimplementasikan
10 1 2 3 4
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
Memiliki keterampilan mencari informasi, memahami
dan mampu mengimplementasikan Teknologi
11 1 2 3 4
Informasi Komunikasi (TIK) untuk menunjang tugas
pokok dan tanggung jawabnya
Memahami dan mampu mengimplementasikan seni
12 budaya untuk menunjang tugas pokok dan tanggung 1 2 3 4
jawabnya
Mampu memberi teladan dalam tutur kata, sikap, dan
13 1 2 3 4
tindakan
Mempu memotivasi kerja pada dirinya dan pada
14 1 2 3 4
pengampu kepentingan sekolah
JUMLAH
TOTAL

Total
Nilai dari Guru = x100 = ..............
56

Tegal, ......................... 2014


Penilai

(..........................................)
*) Coret yang tidak sesuai

PENILAIAN PERSEPSIONAL PENGAWAS BERPRESTASI :


KOMPETENSI KEPRIBADIAN
OLEH KEPALA SEKOLAH

Petunjuk Pengisian :
Berdasarkan pengamatan Anda terhadap pengawas tersebut, berilah penilaian yang berkisar
antara 1 – 4 (dengan cara memberi tanda silang) pada pernyataan-pernyataan di bawah ini,
dengan nilai tertinggi 56 dan nilai terendah 14.

Nama Pengawas : .............................


Kecamatan / Kabupaten / Kota : ................................. *)

Aspek No Pernyataan SKOR


Penilaian
Kepribadian Mampu bersikap objektif dalam memberikan penilaian
1 terhadap kinerja pendidik dan tenaga kependidikan di 1 2 3 4
sekolah
Mampu bersikap adil dan bijaksana dalam mengambil
2 1 2 3 4
keputusan
Mampu bersikap dewasa dan santun dalam
3 1 2 3 4
menjalankan tugas kepengawasan
Mampu menunjukkan kualitas kerja yang dapat
4 1 2 3 4
dipertanggungjawabkan
Mampu melaksanakan tugas dengan baik dan tepat
5 1 2 3 4
waktu
Mampu berkreasi dan berinovasi dalam bekerja dan
6 memecahkan masalah baik yang berkaitan dengan 1 2 3 4
kehidupan pribadinya maupun tugas-tugas profesinya
7 Mampu berempati 1 2 3 4
Mampu bersikap transparan dalam merencanakan dan
8 1 2 3 4
melaksanakan tugas
9 Mampu mengembangkan diri dalam imtaq 1 2 3 4
Memahamai dan mampu mengimplementasikan
10 1 2 3 4
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
Memiliki keterampilan mencari informasi, memahami
dan mampu mengimplementasikan Teknologi
11 1 2 3 4
Informasi Komunikasi (TIK) untuk menunjang tugas
pokok dan tanggung jawabnya
Memahami dan mampu mengimplementasikan seni
12 budaya untuk menunjang tugas pokok dan tanggung 1 2 3 4
jawabnya
Mampu memberi teladan dalam tutur kata, sikap, dan
13 1 2 3 4
tindakan
Mempu memotivasi kerja pada dirinya dan pada
14 1 2 3 4
stakeholder sekolah
JUMLAH
TOTAL

Total
Nilai dari Kepala Sekolah = x100 = ..............
56

Tegal, ......................... 2014


Penilai

(..........................................)

*) Coret yang tidak sesuai


PENILAIAN PERSEPSIONAL PENGAWAS BERPRESTASI :
KOMPETENSI KEPRIBADIAN
OLEH TEMAN SEJAWAT (PENGAWAS)

Petunjuk Pengisian :
Berdasarkan pengamatan Anda terhadap pengawas tersebut, berilah penilaian yang berkisar
antara 1 – 4 (dengan cara memberi tanda silang) pada pernyataan-pernyataan di bawah ini,
dengan nilai tertinggi 56 dan nilai terendah 14.

Nama Pengawas : .............................


Kecamatan / Kabupaten / Kota : ................................. *)

Aspek
No Pernyataan SKOR
Penilaian
Kepribadian Mampu bersikap objektif dalam memberikan penilaian
1 terhadap kinerja pendidik dan tenaga kependidikan di 1 2 3 4
sekolah
Mampu bersikap adil dan bijaksana dalam mengambil
2 1 2 3 4
keputusan
Mampu bersikap dewasa dan santun dalam
3 1 2 3 4
menjalankan tugas kepengawasan
Mampu menunjukkan kualitas kerja yang dapat
4 1 2 3 4
dipertanggungjawabkan
Mampu melaksanakan tugas dengan baik dan tepat
5 1 2 3 4
waktu
Mampu berkreasi dan berinovasi dalam bekerja dan
6 memecahkan masalah baik yang berkaitan dengan 1 2 3 4
kehidupan pribadinya maupun tugas-tugas profesinya
7 Mampu berempati 1 2 3 4
Mampu bersikap transparan dalam merencanakan dan
8 1 2 3 4
melaksanakan tugas
9 Mampu mengembangkan diri dalam imtaq 1 2 3 4
Memahamai dan mampu mengimplementasikan
10 1 2 3 4
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
Memiliki keterampilan mencari informasi, memahami
dan mampu mengimplementasikan Teknologi
11 1 2 3 4
Informasi Komunikasi (TIK) untuk menunjang tugas
pokok dan tanggung jawabnya
Memahami dan mampu mengimplementasikan seni
12 budaya untuk menunjang tugas pokok dan tanggung 1 2 3 4
jawabnya
Mampu memberi teladan dalam tutur kata, sikap, dan
13 1 2 3 4
tindakan
Mempu memotivasi kerja pada dirinya dan pada
14 1 2 3 4
stakeholder sekolah
JUMLAH
TOTAL

Total
Nilai dari Kepala Sekolah = x100 = ..............
56

Tegal, ......................... 2014


Penilai

(..........................................)

*) Coret yang tidak sesuai


PENILAIAN PERSEPSIONAL PENGAWAS BERPRESTASI :
KOMPETENSI SOSIAL
OLEH GURU

Petunjuk Pengisian :
Berdasarkan pengamatan Anda terhadap pengawas tersebut, berilah penilaian yang berkisar
antara 1 – 4 (dengan cara memberi tanda silang) pada pernyataan-pernyataan di bawah ini,
dengan nilai tertinggi 20 dan nilai terendah 5.

Nama Pengawas : .............................


Kecamatan / Kabupaten / Kota : ................................. *)

Aspek
No Pernyataan SKOR
Penilaian
Kompetensi 1 Mampu bekerjasama dengan berbagai pihak dalam 1 2 3 4
Sosial rangka meningkatkan kualitas diri dan profesinya
Mampu menyelesaikan berbagai masalah yang terjadi
2 1 2 3 4
di sekolah atau di masyarakat
Mampu merespon secara aktif dalam menangani setiap
3 1 2 3 4
masalah di lingkungan tempat tinggal
4 Mampu berorganisasi profesi secara aktif 1 2 3 4
Mampu berorganisasi dan berprestasi dalam kegiatan
5 1 2 3 4
sosial, agama, dan masyarakat
TOTAL

Total
Nilai dari Kepala Sekolah = x100 = ..............
20

Tegal, ......................... 2014


Penilai

(..........................................)

*) Coret yang tidak sesuai

PENILAIAN PERSEPSIONAL PENGAWAS BERPRESTASI :


KOMPETENSI SOSIAL
OLEH KEPALA SEKOLAH

Petunjuk Pengisian :
Berdasarkan pengamatan Anda terhadap pengawas tersebut, berilah penilaian yang berkisar
antara 1 – 4 (dengan cara memberi tanda silang) pada pernyataan-pernyataan di bawah ini,
dengan nilai tertinggi 20 dan nilai terendah 5.

Nama Pengawas : .............................


Kecamatan / Kabupaten / Kota : ................................. *)

Aspek
No Pernyataan SKOR
Penilaian
Kompetensi 1 Mampu bekerjasama dengan berbagai pihak dalam 1 2 3 4
Sosial rangka meningkatkan kualitas diri dan profesinya
Mampu menyelesaikan berbagai masalah yang terjadi
2 1 2 3 4
di sekolah atau di masyarakat
Mampu merespon secara aktif dalam menangani setiap
3 1 2 3 4
masalah di lingkungan tempat tinggal
4 Mampu berorganisasi profesi secara aktif 1 2 3 4
Mampu berorganisasi dan berprestasi dalam kegiatan
5 1 2 3 4
sosial, agama, dan masyarakat
TOTAL

Total
Nilai dari Kepala Sekolah = x100 = ..............
20

Tegal, ......................... 2014


Penilai

(..........................................)

*) Coret yang tidak sesuai

PENILAIAN PERSEPSIONAL PENGAWAS BERPRESTASI :


KOMPETENSI SOSIAL
OLEH TEMAN SEJAWAT (PENGAWAS)

Petunjuk Pengisian :
Berdasarkan pengamatan Anda terhadap pengawas tersebut, berilah penilaian yang berkisar
antara 1 – 4 (dengan cara memberi tanda silang) pada pernyataan-pernyataan di bawah ini,
dengan nilai tertinggi 20 dan nilai terendah 5.

Nama Pengawas : .............................


Kecamatan / Kabupaten / Kota : ................................. *)

Aspek
No Pernyataan SKOR
Penilaian
Kompetensi 1 Mampu bekerjasama dengan berbagai pihak dalam 1 2 3 4
Sosial rangka meningkatkan kualitas diri dan profesinya
Mampu menyelesaikan berbagai masalah yang terjadi
2 1 2 3 4
di sekolah atau di masyarakat
Mampu merespon secara aktif dalam menangani setiap
3 1 2 3 4
masalah di lingkungan tempat tinggal
4 Mampu berorganisasi profesi secara aktif 1 2 3 4
Mampu berorganisasi dan berprestasi dalam kegiatan
5 1 2 3 4
sosial, agama, dan masyarakat
TOTAL

Total
Nilai dari Kepala Sekolah = x100 = ..............
20

Tegal, ......................... 2014


Penilai

(..........................................)

*) Coret yang tidak sesuai