Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA

PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KPU)


YANG TIDAK TERDISTRIBUSI
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Pemilihan Umum Tahun 2019 Kepada
Pemilih (Model C6-KPU) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan
suara di:
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor .........................
Desa/Kelurahan *) : .....................................
Kecamatan : .....................................
Kecamatan : .....................................
Kabupaten/Kota *) : .....................................
Provinsi : .....................................

Jumlah C6 yang dikembalikan : .................................. Lembar


1. Meninggal Dunia : .................................. Lembar
2. Pindah Alamat : .................................. Lembar
3. Tidak dikenal : .................................. Lembar
4. Tidak dapat ditemui : .................................. Lembar
5. Lain-lain : .................................. Lembar
......................................., ........................... .....................

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA


PEMUNGUTAN SUARA

........................................................ ........................................................

*) Coret yang tidak perlu:

Keterangan :
Formulir BA C6-KPU dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap
1. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS, dan
2. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama
hasil penghitungan suara dari TPS