Anda di halaman 1dari 1

PENGAJUAN PROSES KREDENSIAL ANALIS LABORATORIUM

Nama Pegawai :
Tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun Lulus :
Masa berlaku STR :

Digunakan untuk :
Proses rekrutmen dan kredensial
Proses kredensial ulang
Proses penambahan kewenangan klinis

Petunjuk:
Pegawai Pemohon :
1. Untuk pemohon untuk mencengtang atau memberi tanda TICK ( “V”) Kewenangan yang ingin
dilakukan
2. Dan mengosong kewenangan yang tidak diinginkan oleh pemohon

Sub Komite Kredensial :

1. Apabila setuju dengan permohonan pegawai pemohon, Sub Komite kredensial dan mitra bestari
melakukan penilaian dan menentukan tingkat kewenangan : “ Kewenangan penuh” atau kewenangan
“Dengan supervisi”, atau “Tidak ada kewenangan”.
2. Komite kredensial dan mitar bestari memberikan tanda TICK (“V”) pada kolom yang dipilih

Hormat Saya,
Pemohon,

(-------------------------------)