Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

PRAKTEK drg. YUNTARI DANIYATI


Dengan
KLINIK NURUS SYIFA

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Lima Agustus Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. drg. Yuntari Daniyati : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktek
Dokter Gigi Swasta yang beralamat di Jalan A. Yani no. 164 Dusun Krajan B RT 001
RW 036 Desa Bangsalsari, Kecamatan Bangsalsari, Kabupaten Jember disebut sebagai
“Pihak Pertama”.

II. Riyadi, Amd. Kep. : Kepala Klinik Nurussyifa, dalam hal ini bertindak dan atas
nama Klinik Nurus Syifa yang beralamat di Jalan A. Yani no.117 Kecamatan Bangsalsari
Kabupaten Jember disebut sebagai “Pihak Kedua”.

(Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan sendiri-
sendiri disebut “Pihak”)

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua dalam hal pengolahan dan
pemusnahan sampah medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua menyediakan jasa
untuk pengelolaan tersebut. Oleh karena itu Para Pihak setuju untuk menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pengolahan dan Pemusnahan Sampah Medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. Sampah Medis
2. Sampah Plastik
3. Sampah diberi label
4. Sampah diantar setiap hari Sabtu pada jam kerja

Pasal I
Definisi dan Penafsiran

Sampah medis adalah sampah atau sisa kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain : alat
suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plaster, sisa jaringan/organ tubuh, (dari
operasi/persalinan), botol obat, selang infuse, sisa obat, tranfusi darah, kantong urine, limbah yang
dihasilkan oleh laboratorium dan lain-lain.

Pasal II
Tempat Pengumpulan

1. Pihak Pertama berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ke Klinik Nurus syifa setiap satu minggu satu kali atau lebih, sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dikirim dari tempat
tempat pelayanan kesehatan Pihak Pertama.
3. Sampah medis dari Pihak Pertama akan dicatat oleh Pihak Kedua dan ditandatangani oleh
perwakilan Para Pihak.

Pasal III
Biaya dan Jasa Pengelolaan

1. Biaya dan jasa pengelolaan sampah medis yang ditimbulkan akan ditanggung oleh Pihak
Pertama setiap bulan.
2. Para Pihak setuju bahwa biaya dan jasa yang dikeluarkan Pihak Kedua dalam pengelolaan dan
pemusnahan sampah medis akan ditanggung oleh Pihak Pertama yaitu sebesar Rp. 50.000,00
(lima puluh ribu rupiah) setiap bulan untuk maksimal 3 Kilo Gram sampah medis, jika lebih
dari 3 kilo gram biaya perkilo adalah Rp. 30.000,00 (tiga puluh ribu ribu rupiah).
3. Pembayaran akan dilakukan Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua untuk satu tahun,
pembayaran secara tunai. Jika lebih dari 3 kilo gram pembayaran dilakukan tunai saat
pengiriman sampah medis.

Bangsalsari, 25 Agustus 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Klinik Nurussyifa Dokter Gigi Praktek Swasta

Riyadi, Amd. Kep. drg. Yuntari Daniyati