Anda di halaman 1dari 5

Rumah Sakit Dibayar Dengan Tarif INA-CBGs : Untung Atau Rugi ?

Salah satu persoalan yang paling sering dikeluhkan oleh manajemen rumah sakit yang
menjalankan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah besarnya deviasi atau
perbedaan tarif paket INA-CBGs dengan total Tagihan (billing) berdasarkan tarif rumah sakit.
Disparitas tarif dalam konteks defisit ini selalu menimbulkan pertanyaan, apakah tarif INA-
CBGs yang terlalu kecil atau tarif rumah sakit yang terlalu besar. Tidak jarang anggapan tarif
INA-CBGs yang terlalu kecil ini menjadi salah satu penyebab komplain dari jajaran manajemen
rumah sakit dan timbulnya resistensi khususnya di kalangan dokter di rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kepada pasien peserta program JKN oleh BPJS Kesehatan.

Ada kesalahan konsep berfikir ketika yang menjadi acuan kendali biaya di rumah sakit adalah
terminologi “surplus” atau “defisit” pendapatan rumah sakit saat disandingkan antara tarif INA
CBGs dengan tarif rumah sakit. Mungkin banyak yang merasa masih tabu bahwa rumah sakit
berbicara untung atau rugi dan surplus atau defisit, maka kita menggunakan istilah SELISIH
JAMINAN yaitu perbedaan atau selisih nilai antara tarif INA CBGs dengan total tagihan
menggunakan hitungan tarif rumah sakit. Sehingga dikenal istilah Selisih Jaminan Lebih (SJL)
untuk menggantikan istilah surplus atau untung dimana tarif INA CBGs masih lebih besar
dibandingkan dengan total tagihan menggunakan hitungan tarif rumah sakit. Sebaliknya,
dikenal juga istilah Selisih Jaminan Kurang (SJK) untuk menggantikan istilah defisit atau rugo
ketika tarif INA CBGs lebih kecil dibandingkan dengan total tagihan menggunakan hitungan
tarif rumah sakit.

Salah kaprah pemikiran yang terjadi adalah ketika ada kebanggaan yang semu ketika rumah
sakit berhasil “surplus” yang berarti pendapatan rumah sakit berdasarkan pembayaran tarif
INA CBGs masih lebih besar dibandingkan dengan tarif rumah sakit. Anehnya, meskipun
laporan keuangan menunjukkan surplus namun ketika proses penyusunan anggaran atau
RBA rumah sakit ternyata potensi pendapatan tidak cukup untuk membiayai seluruh belanja.

Nah apakah yang terjadi ? Ternyata surplus “semu” itulah yang menjadi penyebabnya. Surplus
semu adalah seolah-olah surplus padahal sebenarnya adalah defisit. Hal ini bisa terjadi karena
ternyata tarif rumah sakit yang menjadi sandingan atau perbandingan dengan tarif INA CBGs
sudah sangat tidak layak dan sudah tidak sesuai dengan nilai ke-ekonomisan saat ini atau
secara real actual cost. Sebuah rumah sakit misalnya ternyata belum melakukan
pembaharuan tarif sejak 5 tahun yang lalu dimana tarif pemeriksaan dokter di klinik spesialis
masih Rp 15.000,00 (Lima Belas Ribu Rupiah) tentu sangat logis ketika disandingkan dengan
tarif INA CBGs masih bisa surplus. Pertanyaanya, apakah nilai sebesar itu masih layak
dipergunakan pada saat ini dengan mempertimbangkan inflasi, kenaikan harga-harga
kebutuhan, penurunan nilai tukar rupiah dan kondisi ke-ekonomisal lainnya ? Tentu saja sudah
tidak layak, hal inilah yang menyebabkan surplus semu sehingga meskipun surplus namun
tidak pernah cukup untuk membiayai anggaran belanja rumah sakit. Sebuah kondisi yang
ironis dan harus dilakukan perubahan mindset para jajaran direksi rumah sakit.

Di sisi lain, ada kegelisahan dan kegundahan di jajaran manajemen rumah sakit dengan
terjadinya defisit yang nilainya semakin tinggi setiap tahunnya. Defisit dalam konteks
pendapatan rumah sakit dari pembayaran dengan tarif INA CBGs lebih kecil dibandingkan
dengan potensi pendapatan jika dihitung dengan tarif rumah sakit. Ada yang sempat terfikir
untuk merevisi tarif rumah sakit dengan menurunkan tarif rumah sakit. Padahal jika dicermati
faktor penyebab dari terjadinya defisit atau Selisih Jaminan Kurang (SJK) itu bisa dikarenakan
oleh 2 hal :

1. Total Tagihan Dengan Perhitungan Tarif Rumah Sakit Tinggi


Nilai tagihan berdasarkan tarif rumah sakit yang terlalu tinggi bisa disebabkan oleh
beberapa hal, yaitu :
a) Kendali biaya internal rumah sakit yang lemah dikarenakan oleh hal-hal berikut ini :
▪ Tindakan atau pelayanan yang diberikan tidak efektif efisien (cost containment)
▪ Pemeriksaan penunjang yang dilakukan tidak efektif efisien
▪ Penggunaan obat dan BHP yang kurang efisien
b) Tarif rumah sakit terlalu tinggi
c) Harga Jual Apotak (HJA) obat, BHP dan AMHP yang terlalu tinggi

2. Tarif INA CBGs Rendah


Nilai pembayaran dari BPJS Kesehatan berdasarkan hasil grouping dan tarif INA CBGs
yang terlalu rendah bisa disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :
a) Kualitas coding dan grouping yang rendah dikarenakan oleh hal-hal berikut ini :
▪ Penulisan diagnosa pada resume medis yang kurang lengkap, detail dan spesifik
▪ Penulisan tindakan atau prosedur pada resume medis atau pada laporan operasi
yang kurang lengkap, detail dan spesifik
b) Hasil verifikasi atas coding dan grouping oleh verifikator BPJS Kesehatan yang
menimbulkan dispute claim karena permasalahan coding, permasalahan klinis,
permasalahan administrasi, permasalahan klinis dan mekanisme lain berdasarkan
Kepmenkes Nomor 518 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelesaian Klaim INA CBGs
Dalam Penyelenggraan Jaminan Kesehatan Nasional.
c) Tarif INA CBGs nya yang memang kecil jika kualitas coding dan grouping dari RS
sudah baik serta tidak terjadi dispute claim namun ternyata nilai pembayaran INA
CBGs tetap kecil maka suka atau tidak kita harus mengambil kesimpulan bahwa
memang tarif INA CBGs nya lah yang terlalu kecil.
Harus diingat bahwa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
bahwasanya tarif INA CBGs harus dilakukan peninjauan kembali dan diubah jika perlu
paling lambat 2 (dua) tahun. Pada kenyataanya, sampai dengan pertengahan tahun
2019 ini tidak (belum) ada perubahan terhadap besaran tarif INA CBGs kecuali hanya
parsial pada beberapa kasus seperti tarif Hemodialisa (HD) yang ternyata malah turun.
Selain itu jika kita flashback ke belakang, maka tarif INA CBGs yang saat ini adalah
berdasarkan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan sesuai dengan PMK Nomor 64 Tahun 2016 Tanggal 23 November
2016 merupakan perubahan dari PMK Nomor 52 Tahun 2016 Tanggal 26 Oktober
2016. Artinya bahwa terjadi perubahan yang bahkan tidak sampai 1 bulan dan ternyata
perubahannya sangat drastis, sehingga bisa kita namakan ini adalah tragedi tarif INA
CBGs. Maka menjadi wajar dan sah-sah saja ketika sebagian dari kita beranggapan
bahwa tarif INA CBGs yang saat ini dipergunakan bukanlah tarif hasil hitungan
matematis ataupun analitis empiris, namun lebih ke arah tarif politis.

Nah bisa kita simpulkan bahwa tingginya tarif rumah sakit bukanlah satu-satunya penyebab
utama terjadinya defisit, sehingga solusi dengan merubah atau menurunkan tarif merupakan
langkah yang tidak memiliki dasar. Jadi kecenderungan menyalahkan tarif rumah sakit yang
dinilai terlalu tinggi juga tidaklah bijaksana. Terjadinya defisit dipengaruhi oleh banyak faktor
dan tarif rumah sakit hanyalah salah satu faktor saja.

Nah sekarang kita mencoba pemecahan masalahnya satu persatu.

1. Jika masalahnya adalah kendali biaya internal rumah sakit yang lemah karena tindakan
atau pelayanan yang diberikan, pemeriksaan penunjang dan penggunaan obat serta BHP
yang kurang efisien maka upaya yang bisa dilakukan adalah dengan menyusun Clinical
Pathway (CP), Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Formularium RS. Namun memiliki ketiga
dokumen tersebut bukan berarti masalah selesai karena yang jauh lebih penting adalah
bagaimana pelaksanaan di lapangan sehari-hari, ketaatan terhadap ketentuan tersebut
dan tentu membutuhkan sebuah tim internal yang berfungsi sebagai pengendali. Di
beberapa RS disusun “plafond obat” sebagai rambu-rambu batas atas penggunaan obat
dan BHP. Lalu langkah terakhir adalah selalu melakukan kajian dan analisia berupa
Utilisasi Review setiap bulan oleh tim khusus yang ditunjuk didepan jajaran direksi dan
komite profesi. Utilisasai Review menampilkan kasus-kasus dengan nilai tagihan yang
ekstrim dan kasus-kasus yang deviasi atau selisih jaminan yang diluar pola kewajaran
sehingga bisa melakukan deteksi dini terhadap potensi Fraud.

2. Jika masalahnya adalah karena tarif rumah sakit yang terlalu tinggi maka langkah pertama
yang harus dilakukan adalah memastikan kebenaran kesimpulan bahwa tarif rumah sakit
terlalu tinggi. Lakukan review dan evaluasi terhadap tarif, analisi ulang hasil hitungan real
actual unit cost. Jika memang benar bahwa tarif terlalu tinggi maka lakukan rasionalisasi
terhadap tarif rumah sakit.
3. Jika masalahnya adalah karena Harga Jual Apotak (HJA) obat, BHP dan AMHP yang
terlalu tinggi maka perlu untuk dipertimbangan melakukan koreksi terhadap Profit Margin
(PM) penjualan obat, BHP dan AMHP. Langkah ekstrim yang mungkin perlu dilakukan
adalah menghilangkan Profit Margin (PM) sehingga menurunkan harga jual obat, BHP dan
AMHP.

4. Jika masalahnya adalah karena kualitas coding dan grouping yang rendah karena
penulisan diagnosa pada resume medis dan penulisan tindakan atau prosedur pada
resume medis atau pada laporan operasi yang kurang lengkap, detail dan spesifi maka
perlu dilakukan peningkatan kepatuhan serta kesadaran penulisan resume medis dan
laporan operasi. Selain itu diperlukan kemudahan dan kepraktisan dalam penulisan
resume medis dengan cara mulai mengembangkan resume medis dan laporan operasi
berbasis elektronik (e-medical resume). Kesadaran penulisan resume medis dan laporan
operasi membutuhkan daya tarik dalam bentuk reward yang layak sehingga aspek
mekanisme remunerasi atau jasa pelayanan menjadi hal yang sangat penting.

5. Jika masalahnya adalah karena hasil verifikasi atas coding dan grouping oleh verifikator
BPJS Kesehatan yang menimbulkan dispute claim maka diperlukan peningkatan skill dan
kompetensi petugas coder, komunikasi efektif dengan verifikator dan penyamaan persepsi
terhadap poin-poin kaidah koding, persoalan administrasi serta permasalahan klinis di
lapangan. Faktor eksternal yang juga sangat diharapkan adalah review terhadap
Kepmenkes tentang pedoman penyelesaian klaim INA CBGs dengan melibatkan
organisasi profesi, akademisi dan asosiasi rumah sakit. Jangan sampai ada anggapan
bahwa referensi-referensi klinis dan ilmu-ilmu kedokteran yang diperoleh saat pendidikan
dikalahkan dengan “kaidah coding” oleh Kepmenkes.

6. Jika pada akhirnya yang menjadi penyebabnya adalah karena tarif INA CBGs nya yang
memang kecil maka satu-satunya yang harus dilakukan adalah melakukan perubahan
terhadap tarif INA CBGs. Perubahan bukan selalu harus naik, jika memang hasil hitungan
matematis dan analisis empiris ternyata terlalu tinggi maka tidak menutup kemungkinan
tarif diturunkan. Namun harus konsisten bahwa penghitungan tarif INA CBGs ini
menggunakan perhitungan matematis dan kajian emipiris tanpa adanya intervensi politis.
Adjusment Factor (AF) diperbolehkan dengan mempertimbangkan faktor-faktor
lingkungan internal dan eksternal seperti kondisi geografis, sirkulasi logistik, beban rumah
sakit pendidikan serta rumah sakit swasta dan lain sebagainya.

Yang harus dihindari adalah besaran tarif INA CBGs ini disesuaikan dengan kondisi
ketersediaan keuangan BPJS Kesehatan karena ini adalah hal yang berbeda meskipun
tentu ada kaitannya. Rasanya agak naif jika karena rasio klaim faskes rujukan diatas 100
% yang menjadi alasan utama tarif INA CBGs tidak boleh naik. Persoalan ketidakcukupan
dana untuk membayar klaim ternyata faktor penyebabnya adalah karena besaran iuran
yang belum sesuai hitungan aktuaria dan kepatuhan yang rendah dari peserta PBPU
membayar iuran. Persoalan inilah yang harus dicarikan solusinya, bukan dengan
mengekang tarif INA CBGs tidak naik.

Terakhir, khusus bagi rekan-rekan ahli dan pemerhati CBGs baik yang ada di NCC
Kemenkes maupun yang tersebar di rumah sakit – rumah sakit dalam Perhimpunan
Pemerhati INA-CBG (PPII) mohon untuk terus melakukan pengembangan dan perbaikan
terhadap logic-logic grouper pada aplikasi E-Claim. Ada beberapa kasus di lapangan yang
dengan input diagnosa serta input prosedur yang sesuai dengan Clinical Pathway (CP)
dan Panduan Praktik Klinis (PPK) bukannya menaikkan tarif tapi malah menurunkan tarif.
Sebagai contoh dan silahkan dibuktikan, diagnosa penyakit kelemahan otot oleh dokter
neurologis ketika ditambah prosedur tindakan pemerikan Elektro Neuro Muskulo Graphy
(ENMG) di pelayanan rawat jalan justru malah menurunkn tarif INA CBGs. Sehingga di
lapangan, input prosedur tindakan ENMG tidak pernah dilakukan meskipun kenyataannya
tindakan prosedur itu diberikan yang tentu saja menyerap biaya tarif rumah sakit sehingga
memperbesar deviasi.

Nah, bagaimana masa depan kelanjutan program JKN oleh BPJS Kesehatan ini ?
Bagaimana penyelesaian 9,1 Triliun gagal bayar BPJS Kesehatan terhadap fasilitas
kesehatan dari hasil audit BPKP ?
Masih adakah harapan perubahan tarif INA CBGs ?
Kita tunggu saja ataukah harus menunggu sampai pelantikan presiden dan kabinet baru
di Oktober 2019 mendatang ? hmm….

Wallahu’alam bishawab.

Tri Muhammad Hani


Kerja Di Rumah Sakit Pemerintah