MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO No. 2

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO DE ATENCION 61 Fecha 2018-06-09 Hora 20:49

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NORTE 1 - P.A. TIMBA Nit 900146010-6
cc
Código 191100000502 Dirección prestador TIMBA CAUCA
3417735531
Teléfono indicativo teléfono
Departamento Município
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR):MEDIMAS EPS S.A.S. CODIGO: EPS044

DATOS DEL PACIENTE

DAVILA LARA ANGYE TATIANA
1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1144086568
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Numero documento de identificación
Cédula de ciudadania Menor sin identificación
Cédula de extranjeria Fecha de Nacimiento 1995-12-20

Dirección de residecia Habitual: Teléfono:

Departamento: CAUCA 19 Município: BUENOS AIRES 110

Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidio - total Población pobre no Asegurada SISBEN Desplazado Otro

Origen de la Atención DATOS DE LA ATENCION

Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrofico Clasificación Triage 1. Rojo 4. Verde
Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito 2. Naranja 5. Azul
3. Amarillo

Ingreso a Urgencias
Fecha 2018-06-09 Hora 21:44 Paciente viene Remitido Si No
Nombre del prestador de Servicios de Salud que remite
Código:

Departamento: Município:

Motivo Consulta: ME DUELE EL ESTOMAGO

Impresión Diagnostica Código CIE10 Descripción

Diagnóstico Principal E282 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Diagnóstico Relacionado 1:
Diagnóstico Relacionado 2:
Diagnóstico Relacionado 3:

Destino del Paciente

Domicilio Iternación ContraRemision
Observación Remision Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta:VICTOR HUGO APONZA VELASCO Telefono:
indicativo teléfono Extension
Cargo o actividad: FACTURACION Telefono celular: