INDIKATOR

IAK 1 FOCUS  Target asesmen awal DPJP pada pasien rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya 1x24 jam
ASESMEN AWAL DPJP sejak pasien dinyatakan masuk ke rumah sakit adalah 100 %.
DILAKSANAKAN PADA PASIEN  Pada bulan April capaian indikator adalah 90.1%, meningkat dari bulan Maret (78.8%). Pada bulan
RAWAT INAP DALAM WAKTU Mei capain indikator kembali menurun menjadi 73%.
SELAMBAT-LAMBATNYA 1x24JAM  Penurunan capaian pada bulan Mei disebabkan adanya pergantian format pada rekam medis
SEJAK PASIEN DINYATAKAN PLAN  Meningkatkan sosialisasi pengisian rekam medis yang baru kepada DPJP
MASUK KE RUMAH SAKIT &  Perawat ruangan mengingatkan DPDP untuk melengkapi formulir asesmen awal di rekam medis
DO dalam waktu 1x24 jam setelah pasien dirawat inap di rumah sakit
CHECK  Capaian bulan Juni 100%.
 Hasil sudah memenuhi standar
ACT  DPJP sudah mnegisi asesmen awal secara lengkap dalam 1x24 jam
 Mempertahankan monitoring dengan metode mengingatkan DPJP oleh perawat untuk mengisi
dengan lengkap formulir asesmen awal selambat-lambatnya 1x24 jam

INDIKATOR
IAK 2 FOCUS  Target waktu tunggu pelayanan laboratorium patologi klinik kurang dari 120 menit adalah 100%.
WAKTU TUNGGU PELAYANAN  Capaian pada bulan Maret adalah 87.8%
LABORATORIUM PATOLOGI  Capaian belum mencapai standar karena dokter spesialis patologi klinik tidak bertugas selama 24
KLINIK <120 MENIT jam di rumah sakit
PLAN  Petugas laboratorium mengkonfirmasi hasil pemeriksaan kepada dokter spesialis patologi klinik
& jika dokter sedang tidak berada di RS
DO
CHECK  Capain terus meningkat setiap bulan
 April 91.86%, Mei 92.64%, Juni 95.5%
ACT  Metode dipertahankan dan tetap melakukan monitoring terhadap unit laboratorium
INDIKATOR
IAK 3 FOCUS  Target indikator adalah kerusakan foto rontgen hanya diperbolehkan maksimal 2% dari seluruh
KERUSAKAN FOTO RONTGEN foro rontgen
 Kerusakan foto rontgen pada bulan Maret 2017 mencapai 3% dari seluruh foto rontgen
PLAN  Petugas radiografer harus lebih bersabar dalam mempersiapkan posisi pasien sebelum di foto
&  Sosialisasi kepada petugas radiografer bahwa kerusakan foto rontgen yang diijinkan rumah sakit
DO hanya 2% dari seluruh permintaan foto rontgen
 Jika jumlah kerusakan foto rontgen melebihi batas yang diijinkan rumah sakit, maka biaya akan
dibebankan kepada petugas di bagian radiologi
CHECK  Kerusakan foto rontgen di bulan April menjadi 1% dari seluruh foto rontgen, dan kerusakan foto
pada bulan Mei dan Juni kurang dari 1%
ACT  Metode tetap dilanjutkan dan dilakukan monitoring serta evaluasi terhadap kinerja petugas di unit
radiologi

INDIKATOR
IAK 4 FOCUS  Target indikator adalah bahwa tidak ada komplikasi ditemukan pada pasien SC di RSIM (0%)
KOMPLIKASI OPERASI PADA  Pada bulan Mei komplikasi pasien SC adalah 1.9% dari semua pasien SC di RSIM
KASUS SC DI RS PLAN  Meningkatkan kepatuhan DPJP akan Clinical Pathway pada pasien SC dengan melakukan sosialisasi
& kepada DPJP tetnang clinical pathway
DO  Jika ditemukan DPJP yang tidak mematuhi DPJP dan menimbulkan komplikasi pada pasien dengan
rekening BPJS, maka honor DPJP akan dipotong disesuaikan dengan besaran klaim BPJS
CHECK 
ACT 

INDIKATOR
IAK 5
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK INJEKSI
YANG TIDAK SESUAI CP PADA
KASUS PERVIOUS SC
FOCUS  Target indikator adalah tidak ada penggunaan antibiotik injeksi yang tidak sesuai CP pada kasus
previous SC di RSIM (0%)
 Capaian di bulan Maret adalah 35% dan terus tinggi hingga bulan Juni
PLAN  Meningkatkan kepatuhan DPJP akan Clinical Pathway pada pasien SC dengan melakukan sosialisasi
 & kepada DPJP tetnang clinical pathway
DO  Jika ditemukan DPJP yang tidak mematuhi DPJP dan menimbulkan komplikasi pada pasien dengan
rekening BPJS, maka honor DPJP akan dipotong disesuaikan dengan besaran klaim BPJS
CHECK  Mengevaluasi capaian pada bulan Juli 2017 setelah metode ditetapkan pada bulan Juni 2017
ACT  Metode dilaksanakan dengan baik, dan melakukan monitoring dalam pencatatan pelaporan
indikator

INDIKATOR
IAK 6 FOCUS  Target indikator adalah tidak ada resep yang ditulis tanpa dosis
TIDAK ADANYA PENULISAN DOSIS  Capaian di bulan Maret adalah sebanyak 25.75% resep tanpa tertulis dosis
RESEP PLAN  Perawat mengingatkan dokter untuk menulis resep dengan lengkap walaupun yang dimaksud
& adalah dosis terkecil
DO
CHECK  Capaian indikator pada bulan Juni adalah hanya tinggal sebanyak 10.2% resep tidak tertulis dosis
ACT  Metode dipertahankan dengan tetap melakukan monitoring dan evaluasi metode jika pada bulan
berikutnya masih belum mencapai standar yang diharapkan

INDIKATOR
IAK 7
PENGKAJIAN PREANESTESI
DILAKSANAKAN UNTUK PASIEN
PRAOPERASI ELEKTIF DENGAN
ANESTESI UMUM
FOCUS  Target indikator adalah bahwa semua pasien yang akan dioperasi elektif dengan anestesi umum
mendapat pengkajian preanestesi dari dokter spesialis anestesi (100%)
 Capaian bulan Maret adalah hanya 81.48% pasien yang akan dioperasi elektif dengan anestesi
PLAN  Meningkatkan kepatuhan DPJP akan Clinical Pathway pada pasien SC dengan melakukan sosialisasi
& kepada DPJP tetnang clinical pathway
DO  Jika ditemukan DPJP yang tidak mematuhi DPJP dan menimbulkan komplikasi pada pasien dengan
rekening BPJS, maka honor DPJP akan dipotong disesuaikan dengan besaran klaim BPJS
CHECK  Mengevaluasi capaian pada bulan Juli 2017 setelah metode ditetapkan pada bulan Juni 2017
ACT  Metode dilaksanakan dengan baik, dan melakukan monitoring dalam pencatatan pelaporan
indikator
INDIKATOR
IAK 9
KELENGKAPAN PENGISIAN
RESUME MEDIS RAWAT INAP 1X24
JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
INDIKATOR
IAK 10
ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS
AKIBAT PERAWATAN DI RS
FOCUS  Target indikator adalah semua resume medis pasien rawat inap diisi lengkap oleh DPJP selambat-
lambatnya 1x24 jam setelah pasien diputuskan untuk pulang
 Capaian bulan Maret 68.3%
PLAN  Meminta DPJP untuk melengkapi resume medis
&  Perawat mengingatkan DPJP untuk mengisi dengan lengkap resume medis pasien yang akan
DO dipulangkan
CHECK  Capaian bulan Juni 85.05%, masih belum 100% karena masih dijumpai DPJP yang tidak melengkapi
resume medis
ACT  Metode dipertahankan dan tetap melakukan monitoring kepatuhan DPJP melengkapi resume
medis
 Jika tidak dijumpai peningkatan capaian pada bulan Juli maka punishment untuk DPJP akan
dipertimbangkan untuk diadakan
FOCUS  Target indikator adalah kejadian dekubitus yang terjadi akibat perawatan selama di rumah sakit
hanya diijinkan sebesar 3 0/00
 Capaian bulan April 2017 sebsesar 2.08 0/00
PLAN  Memastikan dokter visite pasien setiap hari untuk mengoptimalkan terapi, sehingga tidak
& memerlukan panjang rawatan yang terlalu lama
DO  Perawat mengedukasi dan membantu pasien yang memiliki keterbatasan gerak untuk mobilisasi
guna mencegah dekubitus
CHECK  Pada bulan Mei dan Juni tidak dijumpai pasien dekubitus, capaian (0%) sesuai standar yang
diharapkan
ACT  Monitoring visite dokkter dan monitoring kinerja perawat untuk mengedukasi atau membantu
mobilisiasi pasien dengan keterbatasan gerak
INDIKATOR
IAM 1
KEKOSONGAN STOK OBAT
KEMOTERAPI DI RUMAH SAKIT
INDIKATOR
SKP 2
PERSENTASE KEPATUHAN DPJP
UNTUK MENANDATANGANI
STEMPEL KONFIRMASI READ BACK
DALAM WAKTU 1X24 JAM
INDIKATOR
SKP 3
KEMANAN PELABELAN DAN
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
FOCUS  Target indikator adalah tidak terjadinya kekosongan stok obat kemoterapi saat dibutuhkan oleh
pasien kemoterapi
 Capaian bulan Maret 18.8%, akibat adanya keterlambatan obat kemotrapi oral yang sudah dipesan
PLAN  Pasien dijadwalkan datang ke rumah sakit jika obat yang dibutuhkan telah lengkap
&
DO
CHECK  Capain pada bulan April dan Mei menurun dibandingkan bulan Maret, dan tidak ada dijumpai
kejadian kekosongan stok obat kemoterapi pada saat obat dibutuhkan oleh pasien kemoterapi
ACT  Metode tetap dipertahankan, dilakukan evaluasi terhadap kualitas pelayanan kemoterapi di RSIM
FOCUS  Target indikator adalah semua stempel konfirmasi read back haruslah ditandatangani oleh DPJP
yang memberikan instruksi (100%)
 Capaian bulan Maret 85.5% dan belum mencapai standar karena kepatuhan dokter dalam
menandatangani stempel masih kurang
PLAN  Perawat mengingatkan DPDP yang memberikan isntruksi untuk menandatangani stempel
& konfirmasi read back sewaktu visite atau selambat-lambatnya 1x24 jam setelah instruksi diberikan
DO
CHECK  Capain terus meningkat hingga bulan Juni, namun masih belum 100%, capaian bulan juni mencapai
97.85%
ACT  Metode tetap dipertahankan, dilakukan pendataan terhadap dokter yang masih belum patuh
untuk menandatangani stempel konfirmasi readback
FOCUS  Target indikator adalah semua obat high alert disimpan pada tempat penyimpanan khusus obat
high alert dan diberikan label obat high alert
 Capaian bulan Maret 80.8%, karena label tidak dapat melekat dengan baik dan tidak ada tempat
penyimpanan khusus obat high alert
 PLAN  Penyediaan tempat penyimpanan khusus obat high alert dan perbaikan kualitas label
&
DO
CHECK  Capain terus meningkat hingga bulan Juni dan sudah mencapai standar
 Sudah dijumpai tempat penyimpanan khusus obat high alert di apotek dan kualita stiker sudah
lebih baik
ACT  Metode tetap dipertahankan, dan melakukan monitoring terhadap kualitas label dan proses
pelabelan

INDIKATOR
SKP 4 FOCUS  Target indikator adalah semua DPJP patuh melaksanakan prosedur site marking pada pasien yang
KEPATUHAN PELAKSANAAN membutuhkan site marking sebelum operasi
PROSEDUR SITE MARKING PADA  80.05%
PASIEN YANG DILAKUKAN PLAN  Perawat mengingatkan DPJP untuk melakukan site marking pada pasien
OPERASI &
DO
CHECK  Capain terus meningkat hingga bulan Juni, namun masih belum 100%, capaian bulan juni mencapai
90.85%
ACT  Metode tetap dipertahankan, dilakukan pendataan terhadap dokter yang masih belum patuh
untuk melakukan prosedur site marking

INDIKATOR
SKP 5 FOCUS  Target indikator adalah semua petugas kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode 6
PERSENTASE KEPATUHAN langkah dan 5 momen
PETUGAS KESEHATAN DALAM  Capaian bulan Maret adalah 50.5% karena masih rendahnya budaya cuci tangan pada petugas
MELAKUKAN KEBERSIHAN kesehatan di RSIM
TANGAN DENGAN MELAKUKAN PLAN  Meningkatkan sosialisasi pentingnya melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan
METODE 6 LANGKAH DAN 5 & 5 momen
MOMEN DO  Melakukan evaluasi terhadap unit-unit yang memiliki capaian rendah
CHECK  Capain terus meningkat hingga bulan Juni, namun masih belum 100%, capaian bulan juni mencapai
 80.85%
 Masih sulit membiasakan kebersihan tangan pada petugas kesehatan
ACT  Metode tetap dipertahankan, dilakukan pendataan terhadap petugas kesehatan yang masih belum
patuh untuk melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen

INDIKATOR
SKP 6 FOCUS  Target indikator adalah semua pasien yang berisiko jatuh dapat diasesmen dengan baik dan
KEPATUHAN PEMASANGAN dipasangi gelang risiko jatuh
GELANG RISIKO JATUH  Capaian 80.5% pada bulan maret karena masih kurangnya pemahaman petugas kesehatan dalam
mengasesmen pasien risiko jatuh dan masih dijumpai pasien yang sudah diasesmen risiko jatuh
namun tidak dipasangi gelang
PLAN  Melakukan sosialisasi tentang cara melakukan asesmen risiko jatuh dan memasangkan gelang
& risiko jatuh pada pasien yang berisiko jatuh setelah diasesmen
DO
CHECK  Capain terus meningkat hingga bulan Juni capaian sudah mencapai 100%
ACT  Metode tetap dipertahankan, dan dilakukan evaluasi terhadap metode petugas dalam
mengasesmen pasien risiko jatuh