PEDOMAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KINERJA DAN KESELAMATAN

PASIEN

PUSKESMAS ELLY UYO

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan petugas yang bekerja di puskesmas.

Program mutu kinerja dan keselamatan pasien merupakan program yang

wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Elly Uyo, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab UKM, dan seluruh
karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu kinerja dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis
untuk dilaksanakan pada tahun 2019.

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas Elly Uyo terletak di pinggir jalan raya.
B. Jumlah kunjungan pasien banyak kurang lebih 150-200 orang per
hari, dan pasien datang dari berbagai wilayah termasuk dari luar
wilayah kerja Puskesmas Elly Uyo.
C. Dijumpai kesalahan pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3
kali dalam setahun.
D. Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan
klinis.
E. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Elly Uyo adalah:
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam medik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan obat

III. TUJUAN
Tujuannya adalah menjadi acuan bagi peningkatan mutu dan kinerja
seluruh aktifitas pelayanan yang dilaksanakan di Pusat Kesehatan
 Masyarakat Elly Uyo, sehingga pada akhirnya menghasilkan pelayanan
yang bermutu dan terukur.

IV. RUANG LINGKUP

Ruang lingkupnya disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat (penilaian kinerja, kaji banding),dan SMM ISO
9001:2008 (audit mutu internal, audit eksternal, survei kepuasan pelanggan,
tinjauan manajemen). Selain itu juga meliputi kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja yang ada di Pusat Kesehatan Masyarakat, antara lain: SPMKK
(Sistem Peningkatan Manajemen Klinik Keperawatan), MTP (Monitoring,
Training, Planning) untuk pengobatan rasional, dan penilaian kinerja Pusat
Kesehatan Masyarakat.
 V. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

TIM MUTU, KESELAMATAN PASIEN, AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Elly Uyo

KEPALA PUSKESMAS
dr. Melva D.N Sirait, M.Kes

KASUBAG TU
Irnataty Manurung , A.Md.Fam

TIM AUDIT INTERNAL TIM KESELAMATAN

TIM MUTU KETUA : Martha U H Banjarnahor, Amd.Keb KETUA : dr. Evalina Diodoran
KETUA Malau
ANGGOTA :
Maryam, Amd.Keb Herni Upa, A.Md.Kep ANGGOTA :
Desty Mangiri, Amd.Farm
Erma Januarti A.Md.AK
dr. Melva
D.N. Sirait,

ADMEN UKM UKP

Irnataty Manurung, A.Md.Fam Nelly Imbiri, A.Md.Kep dr. Evalina Diodoran Malau
1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,

pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Elly Uyo. Penanggung jawab tiap-tiap pokja
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua
tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil
Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi
tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap
bulan.

VI. TUJUAN:

A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di

Puskesmas Elly Uyo
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

VII. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen
penggalangan dan pemahaman ttg mutu puskesmas dan
komitmen dan keselamatan pasien, dengan agenda sbb:
-penyampaian materi tentang mutu dan
pemahaman tentang
keselamtan pasien puskesmas.
mutu dan keselamatan
-sosialisasi pedoman Mutu dan
pasien
Keselamatan Pasien kepada seluruh
petugas.
2. Workshop dengan Lokakarya dengan masyarakat untuk
masyarakat untuk mendapat masukan, dengan agenda:
-penyampaian hasil Survey Mawas diri
mendapat masukan
tahun 2017
tentang mutu dan
-pemaparan rencana tindak lanjut dari SMD
kinerja puskesmas -kesepakatan bersama masyarakat

3. Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi
manajemen
A Pengumpulan, analisis 1). Pengumpulan data indikator penilaian
dan tindak lanjut kinerja admen
2). Analisis data
penilaian indicator
3).Tindak lanjut hasil analisis
kinerja administrasi
dan manajemen
puskesmas
B Audit internal 1) menyusun rencana audit tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut hasil audit
oleh pihak yang diaudit
6) memonitor pelaksanaan tindak lanjut
audit
C Pertemuan tinjauan 1).persiapan pertemuan tinjauan
manajemen manajemen
2).melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda:
-pemaparan hasil audit internal
-umpan balik pelanggan
-kinerja proses
-pencapaian sasaran mutu administrasi
manajemen,UKM
-status tindakan terhadap
-perubahan terhadap kebijakan mutu
-perubahan yang diperlukan terhadap
sistem manajemen mutu atau sistem
pelayanan
3).menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d Evaluasi kontrak pihak a).mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan
ketiga yang diserahkan pada pihak ketiga
b).menyusun instrument evaluasi kinerja
pihak ketiga
 c).melaksanakan evaluasi kontrak
d).menyampaikan hasil evaluasi kontrak
pihak ketiga kepada pimpinan puskesmas
4. Program kegiatan
peningkatan mutu
UKM
a Pengumpulan data, a).pengumpulan data indikator kinerja UKM
b).analisis data
analisis dan tindak
c).pelaporan hasil penilaian kinerja
lanjut penilaian d).tindak lanjut hasil penilaian kinerja
indicator kinerja UKM
b Pelaksanaan PDCA a)identifikasi masalah
b)analisis masalah
pada tiap-tiap program
c)menyusun rencana perbaikan
UKM d)melaksanakan perbaikan
e)melakukan evaluasi hasil perbaikan
f)tindak lanjut thd hasil evaluasi perbaikan

5 Program kegiatan
peningkatan mutu
klinis
a Penilaian kinerja
pelayanan klinis
b Sasaran Keselamatan
Pasien
c Manajemen risiko
d Kontak kerja terkait
Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis, Sasaran
KeselamatanPasien dan menyusun profil
indikator
Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
Membuat panduan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
 pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian
kerja
e Diklat PMKP eksternal Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
dan internal
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan
diklat PMKP
f Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan
laboratorium
beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
g Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
pelayanan obat
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
h Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini
pelayanan ANC
risiko persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam
persiapan rujukan dari rumah, dan dari
puskesmas ke rumah sakit
i Peningkatan Mutu Meningkatkan kemampuan dlam
pelayanan pendaftaran identifikasi pasien

VIII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian
pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian
kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA
untuk menyelesaikan permalahan yang ada
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
100 %
12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan
laboratorium dan obat
13. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
14. Mengurangi resiko terjadi kesalahan pemberian obat
15. Mengurangi resiko terjadi kesalahan pemeriksaan
laboratorium.
16. Semua ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC terpadu.
17. Ibu hamil dengan resiko tingi ditangani
 IX. JADUAL KEGIATAN

No Kegiatan 2018 2019

No Kegiatan Agt Sept Okt Nov Des Jan Feb April Mei Juni Juli Agt

1 Workshop penggalangan komitmen X X

2 Memilih dan menetapkan indikator kinerja pelayanan X

klinis
3 Menyusun pedoman penilaian kinerja pelayanan X
klinis
4 Mencatat data indikator melalui sensus harian X x X x X X x x x
5 Mengumpulkan data indikator penilaian kinerja X x x x X X x x x
pelayanan klinis
6 Analisis kinerja pelayanan klinis X X x
7 Kegiatan Keselamatan Pasien
7A Program Keselamatan dan Keamanan
1 Identifikasi resiko keselamatan dan keamanan fisik X
Puskesmas
2 Penyusunan Risk Register di Puskesmas X
3 Pemeriksaan Keselamatan dan Keamanan X
Lingkungan Fisik Puskesmas (Audit Fasilitas) secara
berkala
B Pengelolaan B3 dan Limbah
1 Inventarisasi bahan berbahaya dan limbah berbahaya X
2 Penyusunan pedoman penanganan, penyimpanan X
dan penggunaan bahan berbahaya
3 Pelaksanaan penanganan, penyimpanan dan X x x x x x x x x x x
penggunaan bahan berbahaya sesuai dengan
pedoman
4 Monitoring, pelaporan, dan investigasi jika terjadi x x x x x x x x x x x
tumpahan, paparan dan insiden terkait dengan B3
dan limbah
5 Pelaksanaan Pembuangan Limbah berbahaya x x x x x x x x x x x
dengan benar
6 Monitoring pelaksanaan pembuanga limbah x x x x x x x x x x x
berbahaya
7 Monitoring penggunaan peralatan dan prosedur x x x x x x x x x x x
perlindungan yang benar pada saat penggunaan B3,
terkena tumpahan atau paparan
8 Memeriksa dokumen perijinan terkait dengan B3 dan X
pembuangan limbah
9 Pemasangan label pada bahan dan limbah x x x x x x x x x x x
berbahaya
10 Monitoring pelabelan pada butir 9
11 Monitoring penanganan B3 dan limbah berbahaya x x x x x x x x x x x
pada badan independen yang ada di Puskesmas
(kantin, dsb)
C Kesiapan Menghadapi Bencana
1 Mengidentifikasi bencana eksternal dan bencana X X
internal yang mungkin terjadi
2 Menyusun disaster emergency plan X X
3 Pelatihan penanggulangan bencana (diikuti staf dan X X
badan independen)
4 Ujicoba / simulasi disaster emergency plan dan X X
debriefing (diikuti staf dan badan independen)
5 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program X X
penanggulangan bencana
D Penanggulangan Kebakaran X
1 Kajian resiko kebakaran, pencegahan dan X X
penanggulangannya
2 Deteksi dini kebakaran dan asap X X
3 Kajian resiko kebakaran pada saat ada X X
pembangunan di Puskesmas atau tempat yang
berdekatan dengan Puskesmas
4 Menyusun alur evakuasi dan jalan keluar yang aman X X
dengan melengkapi penandaan (signage) sampai ke
titik tumpul
5 Pelatihan penanggulangan bencana kebakaran X X
6 Ujicoba / simulasi penanggulangan bencana X X
kebakaran
7 Pelarangan merokok di Puskesmas x x x x x x x x x x x x
8 Monitoring pelaksaan pelarangan merokok di x x x x x x x x x x x X
Puskesmas
9 Monitoring dan evaluasi seluruh kegiatan program x x
penanggulangan bencana kebakaran
E Pengelolaan Peralatan Medis
1 Inventarisasi peralatan medis x
2 Pemeriksaan peralatan medis x x x x x x x x x x x X
3 Uji coba / fungsi peralatan medis x x x x x x x x x x x x
4 Pemeliharaan peralatan medis x x x x x x x x x x x x
5 Kalibrasi peralatan medis (sesuai ketentuan / habis x x x x x x
masa berlaku)
F Sistem Utilitas
1 Kajian kebutuhan air minum X
2 Kajian kebutuhan listrik X
3 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan x x x x x x x x x x x X
 sistem utilitas
G Pendidikan Staf
1 Pelatihan tentang keamanan dan keselamatan di x x
Puskesmas (diikuti staf dan badan independen)
2 Pelatihan pengoperasian alat medis dan sistem x x
utilitas sesuai dengan ketentuan pekerjaan
3 Pelatihan pemeliharaan peralatan medis dan sistem x x
utilitas
X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai

dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut

XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap
unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap
tiga bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak lanjut
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.