PEMANTAUAN , PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA

DAN PERALATAN
No. Kode :
Daftar No. Revisi
Tanggal Terbit
:
:
Tilik Halaman :
Dinkes Kab Puskesmas…
Tangerang .

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………...............
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………..……….

No Kegiatan Ya Tidak TD
D
1. Apakah dilakukan pemeriksaan secara berkala sarana dan peralatan
yang digunakan.
2. Apakah petugas menerima pengaduan dari pasien maupun petugas
kesehatan mengenai kerusakan dari sarana maupun peralatan yang
digunakan dalam pelayanan kesehatan.
3. Apakah petugas menginventarisir sarana dan peralatan yang harus
dilakukan perbaikan.
4. Apakah petugas merencanakan perbaikan sarana dan peralatan.
5. Apakah petugas mengusulkan perbaikan sarana dan peralatan ke
Koordinator UKP.
6. Apakah koordinator UKP mengusulkan perbaikan sarana dan peralatan
ke Kepala Puskesmas.

CR: …………………………………………%.

………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

NB: Lampirkan Checklist pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan dan
foto dokumentasinya