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FICHA DE DERIVACIÓN

Estudiante: …………………………………………..………………………………………………….
Edad: …………………..Grado: …………………………….…………Fecha: …..…………………..
Nombre del Tutor (a) ………………………………………………………....Hora:………………..

MOTIVO DE DERIVACION (Identifique el problema)


………………………………………………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………...
DESCRIPCION GENERAL DE LA CONDUCTA-PROBLEMA
………………………………………………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
DESCRIBIR EL TIEMPO, LA FRECUENCIA Y CIRCUNSTANCIAS QUE SE PRESENTE EL
PRONLEMA.
………………………………………………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
ACTORES INVOLUCRADOS EN EL PROBLEMA.
………………………………………………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………...

…………………………….
Firma del Tutor/Docente

FICHA DE DERIVACIÓN

Estudiante: …………………………………………..………………………………………………….
Edad: …………………..Grado: …………………………….…………Fecha: …..…………………..
Nombre del Tutor (a) ………………………………………………………....Hora:………………..

MOTIVO DE DERIVACION (Identifique el problema)


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DESCRIPCION GENERAL DE LA CONDUCTA-PROBLEMA
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DESCRIBIR EL TIEMPO, LA FRECUENCIA Y CIRCUNSTANCIAS QUE SE PRESENTE EL
PRONLEMA.
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ACTORES INVOLUCRADOS EN EL PROBLEMA.
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Firma del Tutor/Docente

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